楊萬福 (青海省婦幼保健院麻醉科，青海 西寧 810007)

腰硬聯(lián)合麻醉是一種新型的椎管內(nèi)麻醉方法，它結(jié)合了腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，新型脊麻穿刺針的細(xì)化降低了脊麻術(shù)后頭痛的發(fā)生率。硬膜外麻醉可以根據(jù)手術(shù)的需要延長麻醉時(shí)間，且可實(shí)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，已被廣泛應(yīng)用于全子宮切除術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛〔1～3〕。羅哌卡因是一種新型的長效酰胺類局麻藥，由于其中樞神經(jīng)和心血管系統(tǒng)毒性低，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特性備受人們關(guān)注。目前臨床上大多采用重比重羅哌卡因作為腰硬聯(lián)合麻醉的局麻藥，本文對我院自2007年以來采用等比重羅哌卡因用于全子宮切除術(shù)麻醉進(jìn)行臨床效果分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇行全子宮切除術(shù)患者40例，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ ～Ⅱ級，年齡35～68〔平均(49.6±13.2)〕歲，體重36～72 kg，身高151～164 cm，術(shù)前肝腎功能檢查正常，隨機(jī)分為兩組，重比重羅哌卡因組及等比重羅哌卡因組，每組20例。兩組患者在年齡、身高、體重和手術(shù)時(shí)間等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后均監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)，開放上肢靜脈通路，于麻醉前輸入復(fù)方乳酸鈉300～500 ml，取左側(cè)臥位，選擇L2-3間隙行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉穿刺，針內(nèi)針穿刺成功后，重比重組注入1%羅哌卡因1.5 ml加10%葡萄糖1 ml，等比重組注入1%羅哌卡因1.5 ml加腦脊液1 ml，注射時(shí)間均在40～60 s，注藥完畢后均頭端置管2 cm，患者隨即改為仰臥位，測麻醉阻滯平面。術(shù)中維持輸液1 000～1 500 ml，其中膠體500 ml。當(dāng)收縮壓下降超過基礎(chǔ)BP 20%或收縮壓＜85 mmHg即給予麻黃堿10 mg靜注;HR＜55次/min即給予0.5 mg阿托品靜注處理。

1.3 觀察記錄指標(biāo) ①術(shù)中采用邁瑞PM7500監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測記錄心電圖，BP、SpO2和RR。②采用體表針刺法定時(shí)測定并記錄麻醉平面。③應(yīng)用改良Bromage評分法評定下肢運(yùn)動(dòng)阻滯情況，1分:完全阻滯(不能伸踝);2分:不能抬膝;3分:不能抬腿;4分:無阻滯。④記錄術(shù)中惡心、嘔吐、呼吸困難等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)采用±s表示，計(jì)量資料采用組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉后情況比較 兩組患者麻醉效果滿意，均未使用輔助藥物完成手術(shù)。比較兩組患者的感覺阻滯平面，差異無顯著性(P＞0.05)。感覺阻滯起效時(shí)間、改良Bromage運(yùn)動(dòng)評分、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，等比重組明顯高于重比重組(P＜0.05)。運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間、感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間等比重組明顯短于重比重組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉后情況比較(±s，n=20)

表1 兩組麻醉后情況比較(±s，n=20)

組別 感覺阻滯胸椎平面感覺阻滯起效時(shí)間(mim)改良Bromage運(yùn)動(dòng)評分(分)運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間(min)運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間(min)感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間(min)重比重組 3.7±1.8 7.2±1.6 1.1±0.5 7.0±1.3 80.6±19.7 62.5±18.5等比重組 4.1±1.9 7.8±2.0 1.3±0.6 7.5±1.8 74.5±13.7 56.5±11.6 t值 1.53 2.34 2.56 2.25 2.54 2.74 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 等比重組與重比重組比較，術(shù)中低BP、惡心嘔吐發(fā)生率及呼吸抑制的發(fā)生率等比重組〔1例(27%)、1例(5%)、0例〕明顯低于重比重組〔7例(35%)、3例(16%)、2例(10%)〕(P ＜0.05)。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快、阻滯完善、肌松滿意、用藥量少、作用持久以及有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛等特點(diǎn)，已廣泛用于全子宮切除手術(shù)。羅哌卡因作為一種新型的酰胺類局麻藥，其毒性低，對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯弱，腰麻時(shí)下肢肌肉能夠維持一定張力，減少血液在下肢擴(kuò)張的血管內(nèi)分布，從而對血流動(dòng)力學(xué)影響較小，低血壓發(fā)生率較低〔4〕，在臨床椎管內(nèi)麻醉中應(yīng)用較為合適。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，比重是影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散的主要原因。藥物注射時(shí)，促使重比重液沿脊柱生理彎曲向胸椎擴(kuò)散，平面較廣，而等比重液則擴(kuò)散慢，范圍較窄〔5〕。在本研究中提示。重比重腰麻易使麻醉平面過高，超出手術(shù)麻醉需要，伴隨著血流動(dòng)力學(xué)變化較大及運(yùn)動(dòng)阻滯程度較重的缺點(diǎn)，患者常出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、下肢不適〔6〕等。本文中采用等比重液腰麻，雖然運(yùn)動(dòng)阻滯程度比重比重輕，但完全能滿足手術(shù)的需要，因其阻滯程度較輕，小動(dòng)脈擴(kuò)張及外周循環(huán)下降不明顯，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較小，保證了胎盤的供血。重比重組低BP的發(fā)生率高于等比重組的原因，可能與重比重組起效時(shí)間快，而致被阻滯部位血管迅速擴(kuò)張，機(jī)體來不及代償所致。等比重腰麻感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)快，減少了術(shù)后長時(shí)間阻滯帶來的不適感，便于患者術(shù)后早期活動(dòng)。另外，由于等比重藥液不受地心引力及患者體位變化的影響，蛛網(wǎng)膜下腔注藥后遇有硬膜外腔置管困難或置管回血者，操作者可從容重行硬膜外穿刺，而不必顧慮重比重腰麻可能出現(xiàn)的單側(cè)腰麻現(xiàn)象，從而能確實(shí)保證術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的使用，便于滿足患者術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。總之，等比重腰麻用于全子宮切除術(shù)麻醉，患者更舒適、安全、恢復(fù)快，因此等比重腰麻比重比重腰麻更適宜用于全子宮切除手術(shù)麻醉。

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4 陳文兵，曹淑華，黃秋穗，等.脊椎-硬膜外聯(lián)合阻滯下剖宮產(chǎn)患者并發(fā)急性胎盤早剝的原因分析〔J〕.中華麻醉學(xué)雜志，2008;28(7):587-9.

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