王旭芳 金 鳴 王 超 (吉林省消防總隊醫(yī)院，吉林 長春 3006)

淋巴結(jié)特異性病變往往是局部和全身疾病的反應(yīng)，淺表淋巴結(jié)良、惡性的診斷是鑒別各種疾病的重要依據(jù)。腫大淋巴結(jié)病變的彩色多普勒血流頻譜表現(xiàn)又很類似，到目前為止，還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。本文應(yīng)用彩色多普勒血流顯像(CDFI)及能量多普勒顯像(PDI)來分析淋巴結(jié)內(nèi)部的血流模式，旨在對淋巴結(jié)性質(zhì)的鑒別提供簡便、可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年10月至2012年3月我院門診淋巴結(jié)篩查患者93例，共107個淺表淋巴結(jié)，男性35例，女性58例。年齡59～80〔平均(65±3)〕歲。其中50個為腫瘤性(轉(zhuǎn)移癌32例，被檢淋巴結(jié)32個;非霍奇金淋巴瘤9例，被檢14個淋巴結(jié);霍奇金淋巴瘤4例，被檢4個淋巴結(jié))。57個非腫瘤性淋巴結(jié)中，急性淋巴結(jié)炎特異性10例，被檢淋巴結(jié)15個。慢性淋巴結(jié)炎非特異性28例，被檢淋巴結(jié)28個;淋巴結(jié)核8例，被檢淋巴結(jié)12個;組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎(菊池病)2例，被檢淋巴結(jié)2個;除急性淋巴結(jié)經(jīng)臨床證實外，其余均經(jīng)病理組織學(xué)證實。

1.2 儀器和方法 采用HP4500型彩色多普勒超聲診斷儀?；颊呔捎脺\表器官探頭，采取橫切及縱切逐一進行。使用彩色和能量多普勒模式。掃描最大深度17 cm，將設(shè)定濾波器的條件范圍降到最小值〔2〕。適時調(diào)節(jié)總增益，停帖到最佳狀態(tài)并測量淋巴結(jié)的大小范圍、被膜是否完整以及液化、鈣化等。

1.3 研究方法 患者選擇仰臥位，將所要檢查的部位充分暴露，對腫大淋巴結(jié)進行逐一掃查。淋巴結(jié)超聲檢查后24 h內(nèi)，92個淋巴結(jié)進行外科手術(shù)并行病理檢查。10例急性淋巴結(jié)炎患者的15個淋巴結(jié)經(jīng)臨床證實。用血管化模式來確定血管化評分、分型。Ⅰ型:不能顯而易見，即有彩色多普勒能量圖仍然看不到血管。Ⅱ型:顯而易見，即中央血管化。Ⅲ型:外周血管化，也就是所有和門無關(guān)的外周血流信號。Ⅳ型:中央和外周血管化(混合血管化)，同時存在中央和外周血管化。中央血管化又分成門血管(Ⅱa型)和縱行血管。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SAS6.12軟件進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

CDFI更能清楚地顯示淋巴結(jié)的血流，其血管類型見表1。惡性組以Ⅲ、Ⅳ型為主(39個，78.0%)。在32個轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，24 個(75.0%)為Ⅳ型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分別為 2、4、2 個，其中4個Ⅱ型血管化的淋巴結(jié)顯示為Ⅱb型，且有屈曲或偏心改變。在18個淋巴瘤中，13個(72.2%)為Ⅳ型，4個Ⅱb型，1個Ⅰ型。良性組以Ⅰ、Ⅱ型為主(40個，70.2%)。血管指數(shù)(VS)在良惡性淋巴結(jié)間有顯著性差異(χ2=24.781，P=0.001)。在43個淋巴結(jié)中，38個(66.70%)淋巴結(jié)為Ⅱ型。其中13個非特異性急性淋巴結(jié)為Ⅱa型，顯示了一條門血管，血管束主干粗大，能量圖能更清晰地顯示門血管樹枝狀結(jié)構(gòu)，細(xì)小動脈分支進入淋巴結(jié)內(nèi)〔3〕。25個非特異性慢性淋巴結(jié)，其中13個為Ⅱb型，顯示了縱行血管;12個為Ⅱa，顯示了門血管，但血管束橫徑較細(xì)，分支不明顯;非特異性急性淋巴結(jié)與非特異性慢性淋巴結(jié)Ⅱ型血管比較有顯著性差異(P=0.001 09)，1個非特異性急性淋巴結(jié)和1個非特異性淋巴結(jié)和2個非特異性慢性淋巴結(jié)為Ⅳ型。在12個結(jié)核性淋巴結(jié)中，2例為Ⅰ型;4例為Ⅲ型，二維圖像上顯示無血管區(qū)域呈局部液化的改變;6例為Ⅳ型。另外2個病例顯示Ⅳ型，經(jīng)病理證實為菊池病，伴隨淋巴結(jié)內(nèi)大灶狀壞死的發(fā)生使形態(tài)發(fā)生改變。

表1 107個淋巴結(jié)的血管模式(個)

3 討論

正常淋巴結(jié)類似腎臟結(jié)構(gòu)，中心偏一側(cè)的回聲是由淋巴結(jié)動靜脈、脂肪、淋巴竇構(gòu)成，為淋巴結(jié)門及髓部，周圍低回聲為皮質(zhì)部，由淋巴小結(jié)構(gòu)成〔4〕。惡性淋巴結(jié)腫瘤細(xì)胞呈浸潤性生長，在腫瘤組織中常觀察到異常血管化的回聲。與其相同，本文惡性腫大淋巴結(jié)用能量多普勒探測發(fā)現(xiàn)了血管異常化。異常新血管的形成與腫瘤生長有關(guān)。腫瘤細(xì)胞及腫瘤能產(chǎn)生血管生成因子，促進血管內(nèi)皮分化和毛細(xì)血管形成〔5〕。一方面，惡性淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)層次在生長過程中往往被破壞，這也導(dǎo)致了血管模式異?；?。血管模式異?；诜磻?yīng)性淋巴結(jié)中很少見到。此外，反應(yīng)性淋巴結(jié)的特征是低血管化，且主要位于門區(qū)，在一些病例中，用彩色多普勒很難檢測到門血管化，是由于這些血管內(nèi)徑很小。此結(jié)果與胥寶芹等〔6〕相似。

非特異性急性淋巴結(jié)炎大都由淋巴結(jié)引流區(qū)組織內(nèi)的細(xì)菌感染沿淋巴管蔓延而來，以頸、腋窩及腹股溝等處的外周淋巴結(jié)多見。急性淋巴結(jié)炎以變質(zhì)、滲出為主。淋巴結(jié)被膜水腫，淋巴結(jié)邊緣竇、副皮質(zhì)竇及髓竇明顯擴張，淋巴流量增加，淋巴結(jié)內(nèi)的血管擴張充血。嚴(yán)重者可形成小膿腫。淋巴結(jié)的基本結(jié)構(gòu)沒有改變。血管類型呈Ⅱa型，且門血管管徑較粗，以及PDI能顯示其樹枝狀分支進入皮質(zhì)。

非特異性慢性淋巴結(jié)炎是組織及器官的慢性感染以及組織破壞性產(chǎn)物的吸收均可波及其引流區(qū)淋巴結(jié)，發(fā)生慢性炎癥。慢性淋巴結(jié)炎的表現(xiàn)復(fù)雜;病變早期以變質(zhì)、滲出改變?yōu)橹鳎舶ú∽冎衅诹馨徒Y(jié)內(nèi)出現(xiàn)的各種反應(yīng)性增生。后期以血管增生、纖維化為主?？赡苡捎诼苑翘禺愋粤馨徒Y(jié)不如急性非特異性淋巴結(jié)血管擴張、充血明顯或與各種反應(yīng)性結(jié)核性淋巴結(jié)病理表現(xiàn)為炎性滲出、纖維增生與干酪樣壞死。由于病理改變的多樣性，導(dǎo)致其形態(tài)、回聲以及血供的復(fù)雜性。由于結(jié)核病變浸潤、破壞，淋巴結(jié)血管結(jié)構(gòu)紊亂;其VS以及Ⅲ、Ⅳ型為主。但結(jié)核性淋巴結(jié)與惡性組無顯著差異，因此僅用超聲來確診結(jié)核性淋巴結(jié)是有困難的。CDFI提高了淋巴結(jié)血流的顯示率，從淋巴結(jié)血流模式可簡便而準(zhǔn)確地鑒別淋巴結(jié)的性質(zhì)。

1 傅先水，唐 杰，蘇 莉，等.彩色多普血流顯像在淺表腫大淋巴結(jié)鑒別診斷中的應(yīng)用〔J〕.中華超聲影像學(xué)雜志，2003;12(7):420-2.

2 胡舜華，初 珂.頸部淋巴結(jié)的超聲診斷〔J〕.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1998;14(9):12-3.

3 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)〔M〕.第5版.北京:北京科技技術(shù)文獻出版社，2006:172-7.

4 Yang WT，Ahujn A，Tang A，et al.Ultrasonographic demonstration of normal axillary lymph nodes:a learning curve〔J〕.J Ultrasound Med，1995;14:823-7.

5 趙 辨.臨床皮膚病學(xué)〔M〕.第2版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1989:284.

6 胥寶芹，趙 瓊，謝海英.彩色多普勒超聲在食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2012;16(31):4168-9.