黃文良 鄧 江 莫 剛 阮世強 田仁元 葉 鵬 (遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563002)

股骨頸骨折是老年人常見的骨折之一，目前對于股骨頸骨折的治療主要是進行手術(shù)治療，而骨折復位則多采用空心螺釘內(nèi)固定的方法〔1〕。股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，有報道稱，其發(fā)生率可高達 20% ～40%〔2，3〕。為了解股骨頭缺血性壞死發(fā)生的相關(guān)因素，降低發(fā)生率，本文回顧性分析了我院骨科行股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的患者資料，并對其進行長期隨訪，對其相關(guān)因素進行統(tǒng)計學分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年1月至2011年1月在我院骨科的行股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的108例老年患者為研究對象，其中男62例，女46例，年齡60～75〔平均(66.3±8.6)〕歲?；颊呔捎每招穆葆攦?nèi)固定方法治療，同時排除合并同側(cè)或者對側(cè)下肢骨折及骨盆骨折的患者。對所有研究對象的基本資料進行分析并對其進行隨訪。

1.2 方法

1.2.1 病例分類 按受傷至手術(shù)時間進行分類，其中＜12 h 31例(28.7%)，12～48 h 60例(55.5%)，＞48 h 17例(15.8%);按Garden分型的方法對骨折進行分類，其中Ⅰ型15例(13.9%)，Ⅱ型17例(15.8%)，Ⅲ型 51例(47.2%)，Ⅳ型25例(23.1%);按復位方法進行分類，其中閉合復位67例(62.0%)，切開復位41例(38.0%)。

1.2.2 Garden指數(shù)分級 采用Garden指數(shù)對股骨頸骨折后的復位質(zhì)量進行評判，并分為四級，本研究中，Garden指數(shù)Ⅰ級(正、側(cè)位指數(shù)均在155°～180°)44例，占40.7%;Ⅱ級(正位或側(cè)位指數(shù)有1個＜155°或 ＞180°)33例，占30.6%;Ⅲ級(正側(cè)位指數(shù)均＜155°或＞180°)24例，占22.2%;Ⅳ級(正位指數(shù)＜155°或側(cè)位 ＞185°)7 例，占6.5%。

1.2.3 股骨頭缺血性壞死判定標準 本次研究中，股骨頭缺血性壞死判定標準是指術(shù)后1年以上X線片、CT片顯示有股骨頭密度改變或核素掃描、磁共振成像有硬化、囊性變或者密度不均勻等顯像改變。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗及Fisher確切概率法進行兩組率的比較。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 108例行股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)的老年患者中發(fā)生股骨頭缺血性壞死29例，總壞死率為26.9%。其中術(shù)后1年發(fā)生7例、2年6例，3年8例，4年以上8例。

2.2 影響術(shù)后股骨頭缺血性壞死的因素分析 本研究中，采用χ2檢驗分析性別、年齡、受傷至手術(shù)時間、骨折分型、復位方式、Garden指數(shù)與老年患者股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血型壞死的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同性別及不同年齡間老年患者股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率之間差異沒有統(tǒng)計學意義(P＞0.05);受傷至手術(shù)時間＞48 h的老年患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率顯著性高于受傷至手術(shù)時間＜48 h患者(P＜0.05)。見表1。

表1 影響術(shù)后股骨頭缺血性壞死的基本因素分析〔n(%)〕

2.3 影響術(shù)后股骨頭缺血性壞死的骨折方面因素分析 骨折分型為Ⅲ～Ⅳ型的老年患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率顯著性高于骨折分型為Ⅰ型的老年患者(P＜0.05);復位方式選擇閉合式的老年患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率顯著性高于復位方式為開放式的老年患者(P＜0.05);Garden指數(shù)為Ⅱ～Ⅳ級的老年患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率顯著性高于Garden指數(shù)為Ⅰ級的老年患者(P＜0.05)。綜上所述，導致老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后患者股骨頭缺血性壞死發(fā)生率升高的因素主要有受傷至手術(shù)時間＞48 h、骨折分型Ⅲ～Ⅳ型、復位方式選擇閉合式及Garden指數(shù)為Ⅱ～Ⅳ級。見表2。

表2 影響術(shù)后股骨頭缺血性壞死的骨折方面因素分析〔n(%)〕

3 討論

空心螺釘內(nèi)固定法是股骨頸骨折后內(nèi)復位常用的方法之一，不僅操作簡單、定位準確、固定牢靠，而且可以提高術(shù)后骨折的愈合率，被認為是股骨頸骨折復位的首選方法。而股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折后內(nèi)固定術(shù)后最常見的并發(fā)癥。本次研究與其他學者研究結(jié)果較為接近〔4，5〕。

有學者認為，女性患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率高于男性，其原因與女性絕經(jīng)后導致的雌激素水平下降等因素有關(guān)〔6〕。年齡也不是影響老年患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率的因素，但也有研究發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生率隨年齡增加而降低。這可能是因為老年人大多合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)強度低于年輕人，造成股骨頸骨折的暴力相對較小，血運破壞的程度相對較輕，故股骨頭缺血性壞死率較低〔5〕。受傷至手術(shù)時間是影響老年患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率的重要因素之一，因此對于股骨頸骨折的患者爭取在12 h之內(nèi)，盡早實施手術(shù)，以降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。

有學者認為，骨折分型是影響股骨頭缺血性壞死發(fā)生最重要的因素，其與股骨頭缺血性壞死呈現(xiàn)的相關(guān)關(guān)系最強〔7，8〕。骨折分型從Ⅰ型～Ⅳ型，股骨頸骨折嚴重程度遞增，而股骨頭缺血壞死率也隨之增加。復位方式選擇閉合式的患者股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率顯著性高于復位方式為開放式的患者。目前多數(shù)研究表明開放式復位方法對股骨頸骨折患者血運影響不大，且開放式有利于解剖學復位，也可以促進骨折部位血運的恢復，且開放式復位可以減少手法整復次數(shù)，降低對血供的損失，提高復位質(zhì)量〔9〕，因此，正確的開放式復位能降低術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。Garden指數(shù)也是影響股骨頭缺血性壞死發(fā)生一個重要的因素。有學者研究發(fā)現(xiàn)，任何復位不良都會增加股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率，骨折部位的復位質(zhì)量對于股骨頭血運有很大影響，骨折部位的復位不良、股骨頭的旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻都會導致骨折端血管扭曲、股骨頭血運不良〔10〕。

綜上所述，受傷至手術(shù)時間、骨折分型、復位方式及Garden指數(shù)是影響老年股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后患者股骨頭缺血性壞死發(fā)生的重要因素，但由于骨折分型不能控制，故應(yīng)該在可控因素如受傷至手術(shù)時間、復位方式及復位質(zhì)量中進行合理選擇，達到最好的預后效果。因此，在老年患者股骨頸骨折的治療中應(yīng)提倡早期手術(shù)，不管采用開放式復位還是閉合式復位，都應(yīng)盡量達到解剖學復位，最大程度改善骨折端的血運。

1 毛玉江，危 杰，周 力，等.股骨頸骨折空心釘內(nèi)固定后股骨頭缺血壞死的相關(guān)因素分析〔J〕.中華醫(yī)學雜志，2005;85(46):3256-8.

2 曲振海，于至悌，肖聯(lián)平.股骨頸骨折致股骨頭缺血性壞死的因素〔J〕.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000;15(4):303.

3 危 杰，周 力，王滿宜.股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸〔J〕.中華骨科雜志，2005;25(1):1-6.

4 劉建國，陳洪瑜，姜 濤，等.全髖關(guān)節(jié)置換與內(nèi)固定治療股骨頸骨折臨床療效分析〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005;20(10):652-4.

5 勘武生，黃方敏，鄭 瓊，等.影響股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血性壞死的多因素分析〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006;8(6):520-3.

6 張紅虹.老年人股骨頸骨折的危險因素及干預措施〔J〕.天津護理，2004;12(6):328.

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9 ScheP NW，Heintjes RJ，Martens EP，et al.Retrospective analysis of factors influencing the operative result after percutaneous osteosynthesis of intracapsular femoral neck fractures〔J〕.Injury，2004;35(10):1003-9.

10 Nikolopoulos KE，Papadakis SA，Kateros KT，et al.Long-term outcome of patients with avascular necrosis，after internal fixation of femoral neck fractures〔J〕.Injury，2003;34(7):525-8.