王冬梅 余書娟

動靜脈內(nèi)瘺穿刺順序及旋轉(zhuǎn)針座法減輕疼痛的效果觀察

王冬梅 余書娟

中國90%的維持性血液透析患者采用動靜脈內(nèi)瘺做為血管通路，動靜脈內(nèi)瘺一般采用橈動脈-頭靜脈吻合方式，使靜脈血管充盈、擴張，便于穿刺，以達到透析要求的血流量。一般為200～400 ml/min，而血液透析患者每次透析時需要穿刺2針，每周透析2～3次，粗大的針頭穿刺時易產(chǎn)生疼痛，給患者帶來不適和痛苦。為此，作者對2011年5月～7月在河南省駐馬店市確山縣人民醫(yī)院血液透析室行規(guī)律透析的患者64例，采用自身對照法進行兩種穿刺固定法的臨床減痛效果觀察與分析。實踐證明，改變穿刺順序及翻轉(zhuǎn)針柄固定法對減輕患者透析穿刺所致的局部疼痛有良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例采用動靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者，臨床診斷為終末期腎病尿毒癥期，男34例，女30例，平均年齡54.2歲，排除肢體感覺障礙，語言功能障礙和智力障礙的患者。

1.2 材料 16G×1 1/4＂HTC-30W 一次性動靜脈穿刺針旋轉(zhuǎn)翼型(尼普洛<上海>有限公司)。

1.3 方法 對64例規(guī)律血液透析患者采用自身對照法，以盡量減少誤差。穿刺部位、操作方法和操作人員固定，均采用16G動靜脈穿刺針。奇數(shù)日均采用先穿刺靜脈再穿刺動脈，成功后直接固定進行血液透析(以下簡稱“傳統(tǒng)法”)，觀察數(shù)據(jù)作為參照組，共358例；偶數(shù)日則采用先穿刺動脈再穿刺靜脈，動脈穿刺點距離內(nèi)瘺口5～6 cm以上，以35°～45°進針，針尖向吻合口方向，穿刺成功后直接固定好，距離動脈穿刺點8～10 cm以上再穿刺靜脈，以35°～45°進針，穿刺成功后旋轉(zhuǎn)針座180°，將針尖斜面朝血管下壁，固定好穿刺針后進行透析(以下簡稱“改良法”)，觀察數(shù)據(jù)列為實驗組，共346例次。

1.4 觀察指標(biāo) 采用國內(nèi)最常用的疼痛評估工具視覺類比量表(VAS卡)觀察分析患者局部疼痛情況。VAS法將疼痛用一線段表示，該線段分為10段，0為無痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛，10為極度疼痛。在線上標(biāo)出能代表疼痛的點，測量0到標(biāo)出點的距離，即為疼痛強度評分值(VAS無痛Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ劇烈的痛)[1]?；颊呙鎸o刻度的一面，護理人員面對有刻度的一面，在血液透析結(jié)束時，請患者在VAS卡上標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，記錄疼痛程度[2]。VAS法是一種簡單有效，能比較精準(zhǔn)的反映輕微疼痛程度的測量，具有良好的比率衡量性質(zhì)，能夠比較直觀的、靈敏的反映出疼痛的變化及其緩解的程度[2]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良法引起患者局部疼痛的發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)法，P<0.05，對比兩組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示改良法對減輕患者局部疼痛作用明顯，見表1。

表1 2種動靜脈內(nèi)瘺穿刺患者局部疼痛程度的比較

注：兩組比較，P<0.05

3 討論

疼痛是由不同性質(zhì)的傷害刺激引起的，常伴有一定程度的情緒反應(yīng)，疼痛明顯的甚至出現(xiàn)恐懼心理，要求減少透析次數(shù)，不利于疾病的治療。由于傳統(tǒng)法是先穿刺靜脈血管，而且穿刺時絕大部分靜脈穿刺針置于肘窩位置。在穿刺動脈血管時，靠近腕部即身體末梢表層，疼痛敏感值高，患者的肘關(guān)節(jié)不可避免地出現(xiàn)順勢而動。容易導(dǎo)致靜脈針滲漏，需重新穿刺，給患者帶來新的痛苦。改良法穿刺時，先穿刺動脈血管，無靜脈針的干擾，皮膚容易繃緊，進針快速可減輕疼痛。穿刺靜脈血管后，旋轉(zhuǎn)針座180°后，將針尖斜面朝血管下壁，血液回輸時相對遠離或避開了對體表敏感神經(jīng)末梢的刺激，血管下壁及深部組織神經(jīng)敏感度差，疼痛的發(fā)生率明顯降低，從而減輕局部疼痛[3]。表1顯示，采用改良法穿刺可緩解和減輕患者的局部疼痛，其主要原理是：痛覺感受器主要是游離神經(jīng)末梢，分布在關(guān)節(jié)韌帶、肌腱、肌膜及動靜脈血管下壁。游離神經(jīng)較稀疏，對刺激的敏感度較低[4]。同時，反映疼痛程度的神經(jīng)多伴靜脈走行，其主要分布于靜脈淺表面的表層皮下，且越靠近身體末梢表層，感覺神經(jīng)的束區(qū)比值越大，疼痛敏感值越高[5]。改良法的勞動強度和傳統(tǒng)法幾乎相同，并且絲毫不增加經(jīng)濟成本，還能取得相當(dāng)不錯的緩解疼痛效果。且操作方面，護士易于掌握，患者容易接受，很值得在臨床上大力推廣。

[1] 孫燕,蔣健.疼痛評價體系概述.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志,2005,3(5):1-2.

[2] 趙英.疼痛的測量和評估方法.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2002,6(16):30.

[3] 常紅,程亮,王宏梅.翻轉(zhuǎn)針柄法及濕熱敷硫酸鎂對緩解靜脈滴注刺五加所致靜脈疼痛的臨床觀察.中國實用護理雜志,2008,24(12):48.

[4] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:1425-1432.

[5] 鄭思競.人體解剖學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1978:320-329，432-438.

463200河南省駐馬店市確山縣人民醫(yī)院血液凈化室