奚興 郭桂芳 孫靜

隨著年齡的增長，老年人機(jī)體功能下降，同時(shí)存在多個(gè)器官的退行性病變。老年人在健康狀況上存在異質(zhì)性，一些老年人雖然高齡仍維持較高的功能獨(dú)立性，而有些剛剛步入老年就罹患多種疾病甚至不能自理，引起這種個(gè)體老化差異的原因就是衰弱［1-2］。目前衰弱研究是老年各專業(yè)領(lǐng)域的熱點(diǎn)，但至今尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范且被廣泛認(rèn)可的定義［3］。本文將從衰弱概念的來源，不同衰弱理論框架及其與相關(guān)概念的辨析等方面進(jìn)行綜述。

1 衰弱概念的來源

frailty(衰弱)最早出現(xiàn)在20世紀(jì)60年代末，O'Brien等［4］在社區(qū)老年人的橫斷面調(diào)查中描述了衰弱的特征，即對(duì)不良事件的不相稱反應(yīng)。隨后(衰弱)逐漸用于評(píng)價(jià)老年人群的健康狀況。在1978年美國老年聯(lián)邦會(huì)議上，衰弱這一概念被正式提出，用以描述存在著累積性的多種健康問題，長期需要支持性服務(wù)以應(yīng)對(duì)日常生活的老年人［5］。

2001年 Fried 等［6］開創(chuàng)性地對(duì)衰弱進(jìn)行了表型定義，引起了老年專業(yè)領(lǐng)域的關(guān)注，之后全世界關(guān)于衰弱的研究迅速增加。衰弱逐漸被證明是提示健康狀況和照護(hù)需求的有利指標(biāo)，已在公共衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、人口學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，是老年領(lǐng)域一個(gè)核心知識(shí)和重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容。衰弱是初級(jí)醫(yī)療保健中的一個(gè)重要概念，對(duì)于實(shí)踐范圍提出了新的要求［7］。2004年，美國國家老年會(huì)議上把衰弱領(lǐng)域研究作為未來提高全國衛(wèi)生保健質(zhì)量的重要工作。2007年美國在Hartford老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的論壇上提到衰弱及其對(duì)護(hù)理工作的啟示，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士應(yīng)具備處理多種慢性健康問題，應(yīng)對(duì)老年人的精神和軀體衰弱的能力［8］。

衰弱這一概念被引入中國后，由于翻譯的原因出現(xiàn)“脆弱”、“虛弱”“衰老”、“老衰”等多種表述。目前在臺(tái)灣的相關(guān)文獻(xiàn)中，學(xué)者大多把“衰弱”作為“frailty”的翻譯［9］。《辭?！穼?duì)于衰弱的解釋是“個(gè)體身體、精神狀態(tài)的不佳”，相比“虛弱”，“衰弱”還強(qiáng)調(diào)了個(gè)體狀態(tài)的持續(xù)進(jìn)一步惡化趨勢(shì)。

2 衰弱的內(nèi)涵

2.1 關(guān)于衰弱的描述 從臨床醫(yī)學(xué)的角度對(duì)衰弱的描述如下，“老齡，軀體狀況差，有慢性健康問題、急慢性的疾病，脆弱，缺乏肌肉力量或韌性，失去了對(duì)復(fù)雜事件和環(huán)境壓力的應(yīng)對(duì)能力，功能受損且威脅到個(gè)人獨(dú)立生存的能力，失能，認(rèn)知受損，抑郁，需要照護(hù)和幫助以滿足自理需求，有進(jìn)一步惡化的可能，可能發(fā)生意識(shí)障礙、跌倒、無法行走、失禁等問題［2，6，10］。

2.2 衰弱的構(gòu)成與維度 在文獻(xiàn)回顧和專家討論的基礎(chǔ)上，形成了衰弱操作性定義的12個(gè)構(gòu)成元素，包括營養(yǎng)、行動(dòng)能力、軀體活動(dòng)、力量、耐力、平衡、認(rèn)知、感覺功能(視聽力)、情緒(抑郁和焦慮)、應(yīng)對(duì)(自我掌控、自我效能和自主性)、人際關(guān)系和社會(huì)支持［3］。有學(xué)者提出日常生活能力也可歸入衰弱構(gòu)成元素，但大多學(xué)者認(rèn)為日常生活活動(dòng)能力下降所反映出的肢體殘障、自理能力部分或完全缺失，是衰弱所導(dǎo)致的不良結(jié)局之一，不該納入構(gòu)成元素［11］。

狹義的衰弱是單一維度的，指軀體衰弱，側(cè)重于生理性的脆弱狀態(tài)，也有些學(xué)者認(rèn)為衰弱分為肢體功能衰弱、軀體衰弱或精神衰弱等。廣義的衰弱是指多個(gè)系統(tǒng)處于儲(chǔ)備能力下降。關(guān)于衰弱的范圍，學(xué)界一直爭(zhēng)論，甚至有學(xué)者創(chuàng)造了“Phrailty”這個(gè)新詞，特指軀體衰弱，而“F-frailty”則指的是整體衰弱［12］。廣義的衰弱較相對(duì)狹義的衰弱概念更加全面，從整體評(píng)估老年人的身心狀況，但在實(shí)證研究中相對(duì)地難以全面把握和評(píng)估。

衰弱可以從一個(gè)階段進(jìn)展到另一個(gè)階段，當(dāng)個(gè)體接受的照護(hù)不足以補(bǔ)償衰弱及其他健康問題對(duì)機(jī)體生理、心理、精神的影響時(shí)，衰弱的并發(fā)癥將出現(xiàn)［13］。軀體衰弱的老年人在發(fā)生了新的合并癥或是發(fā)生環(huán)境改變的應(yīng)激后，機(jī)體狀況下降到維持功能的最低限度，進(jìn)而可能發(fā)展為整體衰弱，最終損害個(gè)體。整體衰弱也可能發(fā)生在沒有軀體衰弱的個(gè)體上，例如軀體功能正常，但存在感知覺缺失或癡呆的老年人［14］。

近年來，隨著衰弱概念在老年臨床實(shí)踐中的發(fā)展與應(yīng)用，有學(xué)者提出了“衰弱綜合征”，將抽象的衰弱問題具體化。衰弱綜合征是指伴隨老齡所產(chǎn)生的，一系列骨骼肌肉的缺失、軀體功能障礙、神經(jīng)認(rèn)知缺失、呼吸功能受損、能力代謝障礙和出現(xiàn)健康相關(guān)的癥狀和體征，相比正常老年人，衰弱老年人發(fā)生不良健康結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)加大［15］。肌肉減少癥(sarcopenia)是衰弱的核心病理基礎(chǔ)［16］，常發(fā)生在老年人群中，其機(jī)制是疾病、營養(yǎng)不良、肌肉骨骼系統(tǒng)的老化等原因?qū)е碌募∪馕s，肌肉纖維被脂肪所替代，最終機(jī)體組成改變，發(fā)生胰島素抵抗、全身的炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)加大，表現(xiàn)為肌肉力量下降或無力、耐力下降、活動(dòng)減少、體質(zhì)量減輕、且有極高的患病率及死亡率［17］。

2.3 衰弱的動(dòng)態(tài)平衡假說 在理論上關(guān)于衰弱的理解已達(dá)成一些共識(shí)，衰弱是個(gè)體生理儲(chǔ)備能力降低到一定程度(接近閾值)，其內(nèi)部動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)，健康和功能的完好性受損，對(duì)于壓力源的易感性增加，易引發(fā)臨床事件的一種狀態(tài)［18］。儲(chǔ)備能力(reserve capacity)是指?jìng)€(gè)體對(duì)抗內(nèi)部改變(生理老化、疾病進(jìn)程、感染、用藥、心理壓力、情感、認(rèn)知改變)或環(huán)境壓力的功能，受到累積因素，如老化、疾病、受傷或壓力事件的影響而逐漸削弱［6］。一旦機(jī)體的儲(chǔ)備能力下降，其恢復(fù)自身平衡的能力就削弱了。個(gè)體受損越嚴(yán)重，則其在疾病之后，生理功能下降，機(jī)體系統(tǒng)失調(diào)，恢復(fù)基本健康和功能的可能性就越小。相反，儲(chǔ)備能力可通過干預(yù)手段或照護(hù)補(bǔ)償而增強(qiáng)。

不同個(gè)體衰弱程度不同，同一個(gè)體在不同階段衰弱的程度也不相同，衰弱始終處于動(dòng)態(tài)變化的過程中。Hamerman［19］將衰弱描述為從完全自理到死亡前期的一個(gè)中間階段，衰弱本身也不是單一的臨界點(diǎn)，而是一個(gè)范圍，從軀體衰弱到整體衰弱。

衰弱動(dòng)態(tài)平衡假說提供了一個(gè)重要的啟示，個(gè)體衰弱的進(jìn)程是可以改變的，是潛在性可逆的，特別是在衰弱的早期進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，可以有效地延緩進(jìn)程甚至恢復(fù)最初狀態(tài)。隨著衰弱的加重，提供及時(shí)有效的照護(hù)就更加重要。

3 衰弱概念模型

衰弱模型必須能夠?yàn)樗ト醵x的研究奠定科學(xué)基礎(chǔ)，其所包含的方面能夠影響多學(xué)科專家共同面對(duì)衰弱的復(fù)雜健康問題，為實(shí)踐中衰弱測(cè)量工具的研發(fā)，干預(yù)措施的計(jì)劃實(shí)施提供框架［20］。

衰弱模式大多基于醫(yī)學(xué)模式上，包括衰弱動(dòng)態(tài)模型、衰弱循環(huán)模型、負(fù)擔(dān)模式(健康負(fù)擔(dān)指數(shù))、生物醫(yī)學(xué)或心理社會(huì)模型。基于不同理論構(gòu)建的衰弱模式，所涵蓋的老年人群不同，反映了走向不良結(jié)局的不同的衰弱路徑，目前應(yīng)用最多最廣泛的3種衰弱概念框架包括衰弱循環(huán)模型、整合模式、健康缺陷累積理論。

3.1 衰弱循環(huán)模型 1989年起，F(xiàn)ried等［6］在長達(dá)20年的美國心血管健康研究的過程中，追蹤了5317例≥65歲的老年人，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行了挖掘和分析，提出了“衰弱循環(huán)”模型(圖1)，認(rèn)為衰弱是一種由于多個(gè)系統(tǒng)累積性功能下降而導(dǎo)致的一組生物學(xué)癥狀。衰弱反映了獨(dú)立于疾病、年齡等因素的多個(gè)生理系統(tǒng)損害的累積，而非某個(gè)特定系統(tǒng)。如圖1所示，疾病、衰老等因素影響下，機(jī)體會(huì)發(fā)生肌肉減少與成分改變(如少肌癥)，直接引起力量的降低和最大耗氧量的下降，表現(xiàn)為步速減緩和活動(dòng)減少，除此之外，機(jī)體的靜息代謝率也不斷下降;進(jìn)而人體的總能量消耗下降，出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良，而慢性營養(yǎng)不良的最終結(jié)局為少肌癥。如此相互影響，形成了衰弱的循環(huán)理論。

圖1 Fried的衰弱循環(huán)模型

這些變化的相互作用引起了免疫、內(nèi)分泌和其他系統(tǒng)的功能失調(diào)，表現(xiàn)儲(chǔ)備能力和抵御能力下降，最終對(duì)于不良后果的易感性增加，即個(gè)體潛在的脆弱性增加，無法應(yīng)對(duì)疾病、意外和其他應(yīng)激源。在此基礎(chǔ)上，形成了衰弱的表型:老年人有以下5個(gè)身體功能指標(biāo)中的至少3種，即自然體質(zhì)量下降、自訴疲憊、可測(cè)量的握力和行走速度下降、身體活動(dòng)量低，則被定義為衰弱［6］。

3.2 整合模式 盡管衰弱表型獨(dú)創(chuàng)性地提出了衰弱內(nèi)部組成的相互關(guān)系，但由于其只關(guān)注了軀體維度，許多學(xué)者并不認(rèn)同，衰弱作為健康狀態(tài)的綜合指標(biāo)，還應(yīng)包含社會(huì)、認(rèn)知、神經(jīng)、生物學(xué)維度［10］。近年來，Gobbens 等［21］提出了一個(gè)整合模式概念框架(integral model)，即衰弱是一種動(dòng)態(tài)的過程，影響單一或多個(gè)功能(生理、心理、社會(huì))已下降的個(gè)體，衰弱狀態(tài)受到一系列變量(個(gè)人因素和疾病)的影響，并隨之增加不良結(jié)局發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而不良結(jié)局的發(fā)生呈現(xiàn)出漸進(jìn)的順序，首先出現(xiàn)不同程度自理能力下降，進(jìn)而對(duì)于醫(yī)療資源需求增加，最終發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)加大(圖2)。Gobbens的概念包含了軀體、心理、社會(huì)維度，意味著衰弱干預(yù)必須是多學(xué)科合作的，為今后研究奠定了基礎(chǔ)。Gobbens通過實(shí)證研究證明了自己的假設(shè):衰弱部分調(diào)節(jié)了慢性疾病對(duì)于不良結(jié)局的影響，衰弱對(duì)于不良結(jié)局的影響不依賴于個(gè)人其他因素，但衰弱本身是軀體、心理、社會(huì)、環(huán)境多個(gè)方面因素綜合作用的結(jié)果［22］。

整體且動(dòng)態(tài)的衰弱模型是管理和照護(hù)住院老年衰弱人群的核心，整合了居家、福利、照護(hù)等方面的干預(yù)對(duì)于衰弱老年人的健康、生活質(zhì)量、滿意度、健康資源利用有巨大影響。

基于該理論的衰弱評(píng)估工具有Groningen Frailty Indicator、Tilburg Frailty Indicator、Comprehensive Geriatric Assessment-Frailty Index，都是包含生理、心理、社會(huì)等多維度的條目進(jìn)行衰弱測(cè)評(píng)的。

圖2 Gobbens衰弱融合模式

3.3 健康缺陷理論 老年人往往會(huì)有多個(gè)非特異的健康問題，而不僅僅是多病共存，還可能存在殘疾及未達(dá)到疾病程度的其他功能損害。Rookwood等［23］因而提出了累積健康缺陷的理論，他們認(rèn)為可以通過一系列軀體、功能、心理、社會(huì)方面的“非典型疾病表現(xiàn)”，即敏感但非特異的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室異常指標(biāo)等的累積，來刻畫老年人的衰弱程度。這些癥狀在患病但總體健康狀態(tài)良好的老年人中不典型，但在衰弱的老年人中卻很常見，且具有代表性，反映了系統(tǒng)衰弱，這些表現(xiàn)也被視為“宏觀的狀態(tài)變量”。盡管不同老年人積累的缺陷種類不同，但累積的健康缺陷越多，越容易引發(fā)健康方面的不良后果，如健康狀況惡化，甚至死亡。

各種衰弱指數(shù)(frailty index，F(xiàn)I)就是基于健康缺陷的理論建立的衰弱評(píng)估工具，其特點(diǎn)在于所包含的健康變量的個(gè)數(shù)以及具體健康變量的選擇并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，一般30～70條左右，涉及了臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、功能狀態(tài)等［24］。

4 相關(guān)概念辨析

4.1 脆弱(vulnerability) 衰弱與脆弱在文獻(xiàn)中的使用有重疊，Rolfson等［25］認(rèn)為在廣義上衰弱是脆弱的一種狀態(tài)，Rogers［26］認(rèn)為衰弱就是醫(yī)學(xué)意義上的脆弱。不同于衰弱，脆弱強(qiáng)調(diào)了在緊張性刺激或消極環(huán)境中，“更易于”“有發(fā)生的危險(xiǎn)”，可能是“現(xiàn)存的”或“潛在的”。

4.2 衰弱、共病與殘疾 此三者的概念有一定重復(fù)，容易混淆。學(xué)者通過實(shí)證研究，證明了衰弱是一個(gè)獨(dú)立可分級(jí)的健康狀況，三者之間存在區(qū)別與聯(lián)系［6］。衰弱是生理狀態(tài)改變，不能維持自身內(nèi)部平衡;共病是指存在≥2個(gè)不同的疾病;殘疾是指無法進(jìn)行日常生活活動(dòng)，功能永久性的喪失。殘疾可以是1個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)的功能障礙，相對(duì)穩(wěn)定，康復(fù)治療措施也難以完全恢復(fù)功能;而衰弱往往反映了多個(gè)系統(tǒng)的問題，由多個(gè)條件累積，狀態(tài)是不穩(wěn)定的，易受到多方面因素的影響。衰弱早于自理缺陷和殘疾，可在臨床上被篩查出，是前驅(qū)殘疾(pre-disability)狀態(tài)，殘疾也可作為衰弱的不良后果之一。

4.3 老化 衰弱是伴隨老化發(fā)生的，且年齡越大，衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)越大，但并不意味著老年人一定會(huì)發(fā)生衰弱。Schuurmans等［27］在荷蘭6個(gè)地區(qū)，對(duì)≥65歲的社區(qū)老年人進(jìn)行了一項(xiàng)調(diào)查，比較了生物學(xué)年齡和衰弱對(duì)于結(jié)局指標(biāo)健康自我管理能力的預(yù)測(cè)。結(jié)果顯示，衰弱與健康自我管理能力的相關(guān)性，明顯強(qiáng)于生物學(xué)年齡。由此提示通過衰弱，篩查需要進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)或特定治療的老年人，比單獨(dú)通過生物學(xué)年齡篩查效果更好。

5 小結(jié)

衰弱在概念使用和內(nèi)涵界定上存在諸多不一致的地方，影響了基于不同衰弱概念的研究結(jié)果之間的比較。衰弱應(yīng)有自己的術(shù)語解釋和表達(dá)，并對(duì)其內(nèi)涵及特征作深入研究。我國在衰弱領(lǐng)域的研究正在不斷發(fā)展，目前較多的是從人口學(xué)的角度探討我國老年人整體的衰弱狀況及其相關(guān)因素，而在臨床研究中，學(xué)者們正在研制適用于我國不同老年人的衰弱評(píng)估工具，以用來有針對(duì)性地了解我國老年衰弱的現(xiàn)狀與特征及其與不良結(jié)局之間的關(guān)系。通過準(zhǔn)確地評(píng)估老年的衰弱狀況，進(jìn)行合理地醫(yī)療護(hù)理分級(jí)，采取綜合性的健康防治措施，可避免衰弱及不良結(jié)局的發(fā)生。

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