楊遠(yuǎn)游 寧健 程海民 穆曉峰 曹京旭 王迎選

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見的、死亡率最高的腫瘤，患病率在男性和女性常見腫瘤中均居第2位，但卻是死亡率最高的［1］。肺癌隨著年齡的增大發(fā)病率逐漸增加。老年肺癌患者大部分合并慢性肺部疾病及其他心腦血管病等疾病，手術(shù)及全身治療往往受到一定限制。因此，這一人群的肺癌治療有其特殊性?，F(xiàn)對(duì)我院自2005年1月至2011年11月單純行伽馬刀治療并經(jīng)系統(tǒng)復(fù)查的15例經(jīng)病理證實(shí)的老年晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組15例經(jīng)病理證實(shí)的NSCLC，鱗癌8例，腺癌7例，年齡70～83歲，中位年齡74歲，男11例，女4例，Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分≤70分者7例，≥80分者8例。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽伴痰中帶血5例，干咳5例，胸痛伴憋氣2例，消瘦伴乏力1例，肢體無力1例，無癥狀1例。體質(zhì)量減輕4例，無變化11例。根據(jù)UICC于2009年公布的第7版肺癌分期［2］，臨床分期ⅢA期4例，ⅢB期5例，Ⅳ期6例。腫瘤體積46.7～620.5 cm3，中位值為155.2 cm3。肺V20(指照射總劑量高于20Gy的肺體積占全肺總體積的百分?jǐn)?shù))為4.2% ～20.6%，中位值為10.2%。

1.2 方法 采用深圳海博公司生產(chǎn)的立體定向全身伽瑪射線治療系統(tǒng)SGS-I型設(shè)備(超級(jí)伽馬刀)進(jìn)行立體定向分次放射治療，體部用負(fù)壓真空袋固定，頭部用記憶超伽面網(wǎng)固定，在患者體表做好并記錄標(biāo)記點(diǎn)，體部以5 mm層厚、頭部以3 mm層厚通過siemens螺旋CT在平靜呼吸狀態(tài)下進(jìn)行增強(qiáng)掃描，將掃描圖像傳至治療計(jì)劃系統(tǒng)(Unicom3D)進(jìn)行三維重建。原發(fā)病灶大體腫瘤靶區(qū)(GTV)為影像學(xué)所見腫瘤，以GTV外放5 mm為CTV(臨床靶區(qū))，以CTV外放5 mm為PTV(計(jì)劃靶區(qū));體部臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶影像學(xué)所見為GTV，外放5mm為PTV;頭部轉(zhuǎn)移病灶影像學(xué)所見為GTV，外放3 mm為PTV。體部原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶以45%～80%等劑量曲線為處方劑量線，周邊劑量35～56 Gy，分8～14次，單次劑量3.5～5 Gy，頭部轉(zhuǎn)移灶以50%等劑量曲線為處方劑量線，周邊劑量35 Gy，分7次，單次劑量5 Gy，5次/周，1次/d。以劑量體積直方圖(DVH)評(píng)估肺損傷［3］，肺 V20 控制在≤30%［4］。根據(jù)WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［5］，以治療前后腫瘤的雙徑乘積進(jìn)行比較，且近期療效均要維持4周以上，療效分為完全緩解(CR):所有病灶完全消失;部分緩解(PR):腫瘤縮小≥50%;穩(wěn)定(SD):腫瘤大小的減少＜50%或增大≤25%;進(jìn)展(PD):腫瘤增大＞25%或出現(xiàn)新病灶。隨訪時(shí)間3～42月，末次隨訪時(shí)間為2012年12月。治療結(jié)束后每3月復(fù)查血常規(guī)、血生化、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查以及觀察患者癥狀、體征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，采用Kanplan-Meier法計(jì)算生存率及中位生存期，并進(jìn)行單因素分析，Long-rank法評(píng)價(jià)生存差異，COX多因素模型對(duì)所有變量進(jìn)行分析影響預(yù)后的因素，P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 咳嗽減輕或消失8/10(80%)，血痰消失5/5(100%)，胸痛、憋氣消失2/2(100%)，肢體無力消失(腦轉(zhuǎn)移所致癥狀)1/1(100%)，總癥狀緩解12/14(85.7%)。1例3年后出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，疼痛明顯，再次伽馬刀治療后疼痛緩解。1例5月后出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移致肢體無力及胰腺轉(zhuǎn)移背部疼痛，再次伽馬刀治療后癥狀均緩解。體質(zhì)量回升2/4(50%)。隨訪結(jié)束時(shí)11例出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移。

2.2 療效 本組15例治療結(jié)束后，原發(fā)灶CR 5例，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶PR 10例?？傆行?CR＋PR)為100%。伽馬刀治療前后影像學(xué)比較見圖1。

圖1 伽馬刀治療前后肺部CT圖像比較

2.3 生存情況 本組15例生存期3～42月，中位生存期為12月，1年生存率為60%，生存曲線見圖2。至隨訪結(jié)束，14例死亡，1例Ⅳ期患者目前仍存活良好。2例意外死亡(1例為抽胸水致大出血死亡，另1例為痰液無法咳出窒息而死)，2例(13.3%)因肺部感染致呼吸衰竭死亡，10例(66.7%)因廣泛轉(zhuǎn)移死亡。

圖2 Kanplan-Meier法計(jì)算的生存曲線

2.4 預(yù)后影響因素 單因素分析顯示性別(男性比女性，P=0.475)、年齡(70～74歲比≥75歲，P=0.585)、KPS評(píng)分(≤70分比≥80分，P=0.451)、臨床分期(ⅢA比ⅢB比Ⅳ，P=0.347)、病理類型(腺癌比鱗癌，P=0.339)、體質(zhì)量減輕(有比無，P=0.687)、腫瘤體積(≤125 cm3比 ＞125 cm3，P=0.607)、腫瘤劑量(生物效應(yīng) ＜60 Gy比≥60 Gy，P=0.795)、肺V20(≤10%比10% ～20.6%，P=0.158)、合并疾病(有比無，P=0.657)、吸煙史(有比無，P=0.828)及癌標(biāo)增高(有比無，P=0.230)對(duì)生存率的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。COX多因素模型分析顯示肺V20(P=0.043)和吸煙史(P=0.017)是影響預(yù)后的因素。

2.5 不良反應(yīng) 全組15例均能很好耐受治療，按RTOG放射反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，血液學(xué)毒性Ⅰ級(jí)2例(13.3%)，Ⅱ級(jí)1例(6.6%);消化道反應(yīng)Ⅰ級(jí)1例(6.6%)，Ⅱ級(jí)2例(13.3%)，給予對(duì)癥處理好轉(zhuǎn);放射性肺炎Ⅲ級(jí)3例(20%)，給予抗炎、激素治療好轉(zhuǎn)。未發(fā)現(xiàn)食道、脊髓、心臟、皮膚等放射反應(yīng)及嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

放射治療在以往被認(rèn)為是局部晚期NSCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。放療能提高生存率并對(duì)大部分病例能起到姑息治療效果。臨床研究顯示化療合并放療能夠提高生存率，放療和化療的綜合治療是目前局部晚期NSCLC的治療策略，而同期放化療已成為局部晚期NSCLC的臨床治療模式［6］。Ⅳ期患者則采用化療、姑息性放療(RT)或單純支持治療［1］。然而，面對(duì)高齡Ⅲ、Ⅳ期這一特殊人群，有時(shí)不得不采取患者在各方面(包括患者及家屬的個(gè)人意愿)所能接受的治療方式。

本組患者僅接受伽馬刀單純放療，從治療結(jié)果看，癥狀緩解滿意，1年生存率達(dá)60%。王迎選等［7］對(duì)39例NSCLC單純行三維適形放療(Ⅰ期5例，Ⅱ期26例，Ⅲ期8例，Ⅳ期0例)，處方劑量40～60 Gy，中位劑量50 Gy。90%臨床癥狀緩解，生活質(zhì)量得到改善，1年生存率為60%。其病例以Ⅱ期為主，而本組15例為Ⅲ、Ⅳ期，亦取得相似的生存率。COX多因素模型分析顯示肺V20(P=0.043)和吸煙史(P=0.017)是影響預(yù)后的因素。鄭華等［8］對(duì)408例＞70歲老年肺癌患者的預(yù)后因素分析中認(rèn)為臨床分期對(duì)預(yù)后是有影響的。本組中臨床分期未顯示出對(duì)預(yù)后影響性，可能與病例數(shù)少有關(guān)。

從死亡原因分析看，廣泛轉(zhuǎn)移成為死亡主要原因，2例因意外死亡。而造成廣泛轉(zhuǎn)移的原因也是容易理解的，就是缺乏全身治療。有研究顯示，適當(dāng)選擇的高齡患者能夠在和較年輕的成人相似的治療方案中獲益，包括外科、輔助化療、放射治療、放化療同步、靶向治療，甚至在能夠耐受不良反應(yīng)的聯(lián)合化療［9］。目前第三代細(xì)胞毒性藥物單藥仍然是晚期NSCLC一線化療方案，可提高患者生存期，改善生活質(zhì)量;一部分一般狀態(tài)較好的老年患者可采用含卡鉑、低劑量順鉑聯(lián)合方案化療;靶向治療因其口服方便及不良反應(yīng)小在老年晚期NSCLC中有廣泛的應(yīng)用前景，適用于老年人及有明顯合并癥的晚期NSCLC的一線治療。然而，這部分人群的主觀性往往特別強(qiáng)，在初治時(shí)很難接受醫(yī)生所提出的治療方案。單純放射治療具有不良反應(yīng)輕，治療期間無痛苦，且伽馬刀常采用大劑量分割治療，其治療周期短，這些特點(diǎn)成為他們所青睞的治療方案。這種方式在短期大部分可取得較好效果，但廣泛轉(zhuǎn)移卻成為其致命所在。

［1］朱廣迎譯.Perez和Brady放射腫瘤學(xué)原理和實(shí)踐［M］.5版.天津:天津科技翻譯出版公司，2012:1188-1205.

［2］韓寶惠，孫加源.非小細(xì)胞肺癌新分期對(duì)臨床實(shí)踐的影響［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2011，31(3):253-255.

［3］劉詠梅，許峰.劑量體積直方圖(DVH)預(yù)測(cè)肺癌放療后放射性肺炎的價(jià)值［J］.中國(guó)肺癌雜志，2005，8(4):359-360.

［4］楊留勤，武莉萍，陳利軍，等.肺癌放療中V20和V30預(yù)測(cè)肺急性放射反應(yīng)分級(jí)價(jià)值的研究［J］.中華腫瘤防治雜志，2008，15(4):280-282.

［5］程志祥，王科明.腫瘤療效評(píng)價(jià)研究進(jìn)展［J］.中國(guó)腫瘤，2009，18(7):548-553.

［6］殷蔚伯.腫瘤放射治療學(xué)［M］.4版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2008:578-611.

［7］王迎選，何昌秀，曲寶林，等.高齡非小細(xì)胞肺癌三維適形放療臨床觀察［J］.中華放射腫瘤雜志，2006，15(1):7-9.

［8］鄭華，仝麗，胡瑛，等.408例70歲以上老年肺癌患者的預(yù)后因素分析［J］.中國(guó)肺癌雜志，2011，14(6):502-506.

［9］VanderWalde A，Pal SK，Reckamp KL.Management of non-samll-cell lung cancer in the older adult［J］.Maturitas，2011，68(4):311-321.