鮑家軍 蔣藝蘭 李軍平

甘精胰島素是一種超長(zhǎng)效的胰島素類似物，由于其作用時(shí)間達(dá)24 h而無明顯峰值，故作為一種基礎(chǔ)胰島素的使用是非常合適的。那格列奈為餐時(shí)促泌劑，以降低餐后血糖為主。其促進(jìn)胰島素分泌作用依賴于血液葡萄糖水平，在葡萄糖水平較低時(shí)，促胰島素分泌作用減弱。因此低血糖發(fā)生率相對(duì)較低。本文對(duì)甘精胰島素聯(lián)合那格列奈與門冬胰島素30治療老年2型糖尿病的效果及發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)作比較研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月到2012年10月在我科病房住院的2型老年糖尿病患者56例，年齡70～80歲，隨機(jī)分為甘精胰島素聯(lián)合那格列奈組(A組)28例和門冬胰島素30組(B組)28例。A、B組中男女比率均為1∶1，A組平均年齡為74.6歲，B組平均年齡為75.1歲，全部符合WHO(1999)糖尿病的診斷與分型標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病病程＜10年，入選前均未曾使用胰島素治療且糖化血紅蛋白(HbA1c)＞7.0%。排除合并糖尿病急性代謝并發(fā)癥、感染、腫瘤及心腦血管疾病、肝腎功能不全者。2組間患者性別、年齡、病程、治療前空腹血糖(FPG)、餐后2 h 血糖(2hPG)、HbA1c、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 入選患者接受糖尿病教育，囑其控制飲食，適度運(yùn)動(dòng)，空腹8～12 h后次晨測(cè)定 FPG、2hPG、HbA1c，計(jì)算BMI。A組每天固定時(shí)間皮下注射甘精胰島素(商品名:來得時(shí)，賽諾菲—安萬特公司生產(chǎn))，每日1次，起始劑量0.2 U/(kg·d)，那格列奈(商品名:唐力，北京諾華制藥有限公司生產(chǎn))120 mg/次，3餐前5 min口服。B組按0.4～0.5 U/(kg·d)給予門冬胰島素30，早晚餐前10 min注射，治療期間均采用糖博士血糖儀監(jiān)測(cè)FBG、2 hPG和睡前血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)節(jié)胰島素用量和那格列奈用量，F(xiàn)PG控制目標(biāo)為4.4～6.1 mmol/L，2hPG及睡前血糖為4.4～8.0 mmol/L。觀察時(shí)間為12周。要求患者記錄所有不良事件，有明顯低血糖癥狀或血糖 ＜3.9 mmol/L定義為低血糖。全部患者在治療開始前進(jìn)行血糖測(cè)試技術(shù)及胰島素注射技術(shù)的培訓(xùn)。

2 結(jié)果

治療12周后，2組患者血糖控制均達(dá)標(biāo)，A組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間為(10.4±3.0)d，B組為(10.3±3.5)d，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最終A組甘精胰島素用量為(18.3±5.6)U/d，僅1例患者發(fā)生低血糖2次，B組胰島素用量為(35.8±7.5)U/d，有4例患者發(fā)生低血糖共10例次，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。2組患者治療前后情況見表1。

表1 2組患者治療前后各指標(biāo)比較(±s，n=28)

表1 2組患者治療前后各指標(biāo)比較(±s，n=28)

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

A 組B組指標(biāo) 治療前 治療后 治療前 治療后FPG(mmol/L) 8.6±2.1 6.1±1.1＊＊ 8.9±2.3 6.1±1.2＊＊2hPG(mmol/L) 13.6±2.1 8.1±1.5＊＊ 13.9±2.3 8.8±1.4＊＊HbA1c(%) 8.9±1.6 6.4±0.5＊＊ 8.9±1.5 6.3±0.6＊＊BMI 23.7±1.6 22.7±1.7* 23.9±1.7 24.2±1.5*

3 討論

隨著我國人均壽命的不斷延長(zhǎng)，老年2型糖尿病患者越來越多，英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)顯示，在2型糖尿病患者初診時(shí)，B細(xì)胞功能已為正常人的50%，而且以后每年以4% ～5%的速度遞減［1］。2007ADA 指南《中國糖尿病防治指南》中明確提出在2型糖尿病治療中，盡早啟用基礎(chǔ)胰島素是最有效的聯(lián)合治療方案，保護(hù)胰島B細(xì)胞功能已成為治療的主要內(nèi)容［2］。對(duì)于老年患者而言，B細(xì)胞功能已有不同程度的下降，尤其需盡早啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充治療。甘精胰島素是人胰島素類似物，在人胰島素B31—B32增加了2個(gè)精氨酸，A21位由甘氨酸替代天門冬氨酸，其獨(dú)特的結(jié)構(gòu)使其在體內(nèi)從六聚體解離為二聚體和單體的時(shí)間延長(zhǎng)，從而注射1次能作用24 h。甘精胰島素注射后無明顯峰值，類似于生理狀態(tài)下的基礎(chǔ)胰島素分泌模式，注射時(shí)間靈活，血糖控制更穩(wěn)定，低血糖發(fā)生率低［3］。而中效胰島素有作用高峰，注射后4～6 h達(dá)峰值，易引起血糖波動(dòng)，患者晚餐前注射預(yù)混胰島素后，其作用高峰不出現(xiàn)在清晨而在夜間0～3點(diǎn)，易引起somogyi現(xiàn)象。那格列奈為非磺脲類胰島素促泌劑，是D-苯丙氨酸衍生物，能迅速關(guān)閉B細(xì)胞膜上三磷酸腺苷敏感的鉀通道，促進(jìn)第一相胰島素分泌，降糖作用快而短，且具有血糖依賴性，不易發(fā)生低血糖，可較好控制餐后高血糖［4］。在聯(lián)合應(yīng)用那格列奈后，甘精胰島素對(duì)餐后血糖控制不足的缺點(diǎn)得到良好彌補(bǔ)，并能降低老年糖尿病患者的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，本研究甘精聯(lián)合那格列奈方案對(duì)老年2型糖尿病患者是安全的，從甘精及那格列奈降糖原理來看，低血糖發(fā)生概率很小，較對(duì)照組低血糖發(fā)生率明顯減少，本方案治療老年2型糖尿病患者治療有效，F(xiàn)PG，2hPG，HbA1c較治療前顯著降低。一部分老年糖尿病患者存在雙手活動(dòng)靈敏度下降，視力降低，對(duì)使用胰島素心存畏懼而持抵抗的態(tài)度，制定簡(jiǎn)單方便的胰島素治療方案顯得對(duì)老年患者尤為重要。使用甘精胰島素相對(duì)方便，每天一針，同時(shí)避免了混合胰島素使用前搖勻以及注射次數(shù)多的問題，患者依從性好，具有良好的安全性和耐受性，治療效果好，在老年糖尿病患者中值得推薦。

［1］American Diabetes Association(ADA)guidelines.Clinical practice ecommendations［J］Diabetes Care 2006，29(Suppl 1):S1.

［2］姜文清，楊麗萍，馬捷等.長(zhǎng)效基礎(chǔ)胰島素類似物甘精胰島素［J］.中國新藥雜志，2004，5(12):39.

［3］李光偉，寧光，周智廣.2型糖尿病早期胰島素強(qiáng)化治療改善胰島細(xì)胞功能——是實(shí)現(xiàn)還是夢(mèng)想?［J］中華內(nèi)分泌代謝雜志，2006，22(4):309-312.

［4］黃曉程，賢曉麗.新型降糖藥那格列奈的藥理作用和臨床應(yīng)用［J］.中國新藥和臨床雜志，2005，24(2):148-150.