梁志麗，鄧 黎，王少波，周善存，陸首玲 (.廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 東莞 53960;.廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 東莞 53960)

高血糖在各種不同種類的急性腦血管病，其嚴(yán)重影響著急性腦血管病的預(yù)后，且該病患者的預(yù)后與正常血糖值患者相比均較差，包含嚴(yán)重程度、不同的病因以及臨床轉(zhuǎn)歸的一組疾病的總稱就是急性腦梗死。此外，有文獻(xiàn)還指出，高血糖、高血脂及高血壓會(huì)導(dǎo)致急性腦梗死病情加重，因腦血管并發(fā)癥死亡的糖尿病患者高出非糖尿病患者的2～4倍［1］。為探討糖尿病和腦梗死后高血糖對急性腦梗死的影響，本文對117例腦梗死患者進(jìn)行了觀察治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇2008年2月～2010年2月來我院治療的腦梗死患者117例，其中男68例，女49例，年齡39～79歲。所選患者的診斷均與中華醫(yī)學(xué)會(huì)的第4屆全國腦血管病會(huì)議當(dāng)中制定出的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合［2］。本文中所選患者在年齡、性別及其他相關(guān)因素方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法:患者在入院當(dāng)天或第2天清晨空腹進(jìn)行靜脈血采集，正?？崭寡菂⒖贾翟?.06～6.04 mmol/L之間，空腹血糖值＞6.04 mmol/L的患者為高血糖組，具有糖尿病史患者為糖尿病組，入院后第1次空腹檢查值正常并不存在糖尿病史者列為對照組。在入院時(shí)通過斯堪的納維亞卒中量表對全部患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評價(jià)，血壓為患者在入院時(shí)所測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:數(shù)據(jù)采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用t檢驗(yàn)，相關(guān)數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組患者血壓及相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

2 結(jié)果

在斯堪的納維亞卒中量表評中，糖尿病組與高血糖組患者的評分均較對照組患者低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，糖尿病組與高血糖組的空腹血糖值顯著高于對照組，三酰甘油、高密度脂蛋白及血壓指標(biāo)等相比，對照組較為正常，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，如表1。此外，糖尿病組和血糖組在合并后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率與死亡率均較對照組高，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

《指南》中指出:糖尿病組患者患有缺血性卒中的可能性較對照組患者高出3.6倍［3］，糖尿病患者的病情控制程度與其血糖水平對腦血管疾病病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后有著重要的影響，患有腔隙性梗死的患者往往同時(shí)患有糖尿病，大部分急性腦血管病患者均會(huì)出現(xiàn)血糖升高的現(xiàn)象，引起血糖升高的主要因素包括:患者低葡萄糖耐受或者是原有糖尿病史;患者本身具有低葡萄糖耐受或者是潛在的糖尿病;具有反應(yīng)性或是應(yīng)激性高血糖;促使激活了ACTH、皮質(zhì)醇等腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng);激活了交感神經(jīng)系統(tǒng)。

糖尿病是一個(gè)被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的造成急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糖尿病及并發(fā)癥越來越明顯的影響著人類的生活質(zhì)量。和不具有糖尿病的患者相比，糖尿病能夠造成脂質(zhì)代謝不正常，導(dǎo)致高脂血癥的產(chǎn)生，且還會(huì)使血液黏稠度上升，降低血流速度，致使出現(xiàn)異常的血小板功能與體內(nèi)抗凝作用。相關(guān)研究指出，腦血管病發(fā)生率方面，非糖尿病者低于糖尿病患者2倍，此外，腦梗死面積、癥狀的輕重程度以及神經(jīng)功能的恢復(fù)情況均影響著血糖水平的高低，血糖愈高，患者的預(yù)后就愈差，死亡率也愈高［4］。

血糖水平嚴(yán)重影響著神經(jīng)功能的缺損程度，血糖水平越高，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的可能性就越高。在梗死發(fā)生后，糖尿病組和高血糖組相比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，其發(fā)生機(jī)制可能有以下原因，在急性腦梗死產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖時(shí)，由于處在缺氧的環(huán)境中，大量的葡萄糖通過無氧形式進(jìn)行供能，導(dǎo)致大量乳酸的產(chǎn)生，進(jìn)而引起乳酸中毒，若腦組織中的乳酸水平 ＞25 μmol/L，就會(huì)出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)性的神經(jīng)損害［5］。當(dāng)酸中毒發(fā)生后，局部血管發(fā)生擴(kuò)張，使缺血后再灌注增加。與此同時(shí)，由于能量代謝障礙，導(dǎo)致Ca2+難以向細(xì)胞外擴(kuò)散，且Na+發(fā)生內(nèi)流，因而無法維持細(xì)胞內(nèi)外的正常離子梯度，加劇了腦水腫的產(chǎn)生。此外，高血糖還會(huì)加速NO的產(chǎn)生，使其生物利用度得到提高，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的損害［6］。出現(xiàn)高血糖時(shí)，神經(jīng)電生理也會(huì)產(chǎn)生異?，F(xiàn)象，進(jìn)一步造成神經(jīng)細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)性的損傷。曾具有糖尿病史的患者由于存在程度不一的動(dòng)脈粥樣硬化，血液流動(dòng)速度慢及血液黏稠度高等原因，均會(huì)導(dǎo)致缺氧加重，進(jìn)而加重神經(jīng)功能的缺損。

主要的糖尿病并發(fā)癥即為腦梗死，本次研究中，糖尿病組患者發(fā)生腔隙性腦梗死的幾率較高血糖組與對照組高?？赡苡捎谝韵乱蛩?因糖尿病患者的血糖長時(shí)間無法得到有效控制，高血糖造成小動(dòng)脈的膜發(fā)生變化，血管內(nèi)膜的厚度增加、粗糙等，使動(dòng)脈粥樣硬化的速度加快。此外，由于增加了血液黏稠度，使得紅細(xì)胞聚集的指數(shù)、血液中的凝血因子以及纖維蛋白原也隨之增加，大范圍的血管病變必然會(huì)導(dǎo)致多處腦梗死的發(fā)生。

約有28%的急性腦梗死患者具有高血糖，并且該類患者在發(fā)病前并未發(fā)現(xiàn)明顯的糖尿病病史，有關(guān)研究指出，急性腦梗死患者的預(yù)后受到血糖水平變化的影響，對高血糖予以及時(shí)有效的控制對治療腦梗死及其預(yù)后均有很大作用。傳統(tǒng)觀點(diǎn)指出，急性中風(fēng)時(shí)，急性應(yīng)激作用導(dǎo)致血糖升高，因局部缺氧、缺血使丘腦、垂體及腎上腺軸系統(tǒng)被激活，致使兒茶酚胺類激素及皮質(zhì)醇增多，從而造成血糖的上升。還有研究指出，急性腦梗死時(shí)所出現(xiàn)的高血糖不只是簡單的非特異性的生理應(yīng)激反應(yīng)，也有可能是因?yàn)榻M織損傷造成大腦內(nèi)激素和代謝發(fā)生改變、大腦內(nèi)葡萄糖的調(diào)節(jié)中樞受到局部缺血的刺激及細(xì)胞因子的產(chǎn)生導(dǎo)致的胰島素抵抗和存在的隱性糖尿病等因素。研究還顯示出:①高血糖可以使大腦局部的缺血部位和其附近組織的血液灌注減少，使梗死面積增大;②高血糖促使局部缺血組織內(nèi)堆積大量的乳酸，出現(xiàn)線粒體功能性障礙，導(dǎo)致大腦細(xì)胞出現(xiàn)酸中毒;③腦內(nèi)的鈣離子平衡遭到高血糖的破壞，使得大量鈣離子向細(xì)胞內(nèi)流入，并且對鈣離子在早期再灌注回流時(shí)造成影響，進(jìn)而出現(xiàn)線粒體損傷和神經(jīng)細(xì)胞死亡;④高血糖還會(huì)使大腦內(nèi)部的凝血纖溶機(jī)制出現(xiàn)不平衡，使局部微循環(huán)受到破壞;⑤高血糖還會(huì)經(jīng)由多種機(jī)制造成大腦內(nèi)的氧化應(yīng)激反應(yīng)與局部炎性反應(yīng)。另外，高血糖破壞了完整的血腦屏障，使其通透性增加，導(dǎo)致局部腦水腫的產(chǎn)生。所以，高血糖會(huì)使急性腦梗死患者大腦的損傷程度加劇，影響該患者功能預(yù)后。

總之，急性腦血管疾病可能會(huì)導(dǎo)致患者血糖升高，而高血糖又會(huì)進(jìn)一步使腦損傷加重，也使得神經(jīng)功能受到更嚴(yán)重的損害，增加了患者的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。對腦梗死患者的高血糖進(jìn)行積極的控制，有助于阻斷惡性循環(huán)。

［1］ 杜彥蓉，閔連秋，何世棟.急性腦梗死患者應(yīng)激性高血糖與近期預(yù)后的關(guān)系［J］.臨床薈萃，2008，23(6):424.

［2］ 賈振魁.糖尿病和腦梗死后高血糖對急性腦梗死的影響［J］. 中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(3):27.

［3］ 王新麗.高血糖與急性腦血管病臨床關(guān)系的探討［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(7):82.

［4］ 王永清，周青霞，王風(fēng)格，等.糖尿病患者并發(fā)急性腦梗死危險(xiǎn)因素分析［J］. 河北醫(yī)藥，2011，33(6):879.

［5］ 李 昀.血糖水平與急性腦梗死的關(guān)系［J］.海南醫(yī)學(xué)，2010，21(2):47.

［6］ 郭偉勇，徐玉柱，孫國香，等.入院血糖水平與急性腦梗死患者梗死部位及預(yù)后的相關(guān)性分析［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(8):874.