康 峰，易 春，賴曉菁，梁希武 (廣東省廣州市荔灣區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 廣州 510370)

酸堿失衡類型的判斷是臨床工作中經(jīng)常遇到的問題，但判定公式較多，不易記憶，且計算程序繁瑣，費時費力。筆者將Hamm酸堿失衡代償范圍公式轉(zhuǎn)化成圖形，并進行優(yōu)化，繪制出Hamm酸堿圖，經(jīng)過大量臨床應(yīng)用，判斷直觀、快速、準(zhǔn)確，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 圖形繪制:采用臨床上廣泛使用的Hamm酸堿失衡代償范圍公式［1］(表1)(即 Hamm 公式)進行繪圖。以(40，24)為原點建立十字坐標(biāo)系，縱軸代表PaCO2，單位mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa);橫軸代表 HCO-3，單位 mmol/L，畫出2條45°對角線。將Hamm酸堿失衡代償公式視為線性方程，在坐標(biāo)系中繪圖。用代償限值界定方程的取值范圍，分別繪制出急性和慢性Hamm酸堿圖(圖1-2)。圖中“呼酸”代表呼吸性酸中毒，“呼堿”代表呼吸性堿中毒，“代酸”代表代謝性酸中毒，“代堿”代表代謝性堿中毒。

1.2 原理:判斷酸堿失衡依據(jù)pH值、PaCO2、HCO-3。pH值取決于HCO-

3和PaCO2兩者的比值。首先計算兩者偏離度，偏離度愈大，偏離正常值愈遠(yuǎn)，對pH值影響愈大，即為主要、原發(fā)的酸堿失衡。PaCO2偏離度=(PaCO2-40)/40偏離度 =(-24)/24，兩者偏離度取絕對值比較大小。經(jīng)過數(shù)學(xué)轉(zhuǎn)換后，即為PaCO2×0.6與HCO3-相比較。PaCO2×0.6與誰離中位值24愈遠(yuǎn)，誰就是原發(fā)失衡［2］。PaCO2與同向變化，原發(fā)失衡為單一性;若反向變化，原發(fā)失衡為混合性［3］。將PaCO2×0.6與HCO3-的共同中性區(qū)設(shè)為21～27，中位值為24，將PaCO235～45，H21～27，即位于正方形方框內(nèi)，視為正常范圍。若PaCO2×0.6與在中性區(qū)內(nèi)，無酸堿失衡，21～24處于正常值內(nèi)代謝性酸性或呼吸性堿性傾向;24～27是代謝性堿性或呼吸性酸性傾向［4］。圖形可不依賴臨床資料直接判斷出原發(fā)及主要的酸堿失衡類型。

在第一、三象限上對角線上，PaCO2×0.6與HCO3-相等，pH值=7.40，兩條對角線是判斷二重性酸堿失衡原發(fā)失衡的分界線，對Hamm公式進行優(yōu)化改進作用。

表1 單純型酸堿失衡預(yù)計代償范圍

圖1 Hamm酸堿圖(急性)

1.4 判斷步驟:①選擇代償圖形，病程＜6小時，為急性，＞12小時為慢性，6～12小時按急性處理。②利用動脈血氣結(jié)果中的 PaCO2、，在相應(yīng)的圖形上標(biāo)出點(，PaCO2)，根據(jù)點落在的區(qū)域，直接判斷出原發(fā)酸堿失衡類型。③計算AG，若AG＞16，合并高AG型代謝性酸中毒。高AG型代謝性酸中毒時計算Delta陰離子間隙 ΔAG(ΔAG取絕對值)，ΔAG＜1，高 AG 代酸合并正常 AG 代酸，ΔAG ＞1.6，高AG代酸并代堿。④當(dāng)呼酸(或呼堿)并高AG型代謝性酸中毒時，計算潛在=+(AG-12)，在圖上標(biāo)點(潛在，PaCO2)。用潛在與呼酸(或呼堿)的預(yù)計代償范圍比較，判斷是否合并正常AG代酸、代堿。

1.5 臨床應(yīng)用:對160例患者同步抽取動靜脈血檢測血氣分析、血電解質(zhì)，將上述資料由心內(nèi)科資深醫(yī)師各一名分別利用Hamm酸堿圖及Hamm代償公式純手工計算進行判斷，比較兩種方法的一致性，并用秒表記錄所用時間。

圖2 Hamm酸堿圖(慢性)

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理:使用SPSS19.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。測定數(shù)據(jù)用(x±s)表示，所有數(shù)據(jù)進行正態(tài)分布檢驗。兩種方法一致性比較用Kappa檢驗。利用Hamm酸堿圖判斷所需時間與完全依據(jù)代償公式純手工計算所需時間的比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 利用Hamm酸堿圖判斷和純手工計算判斷酸堿失衡的一致性:見表2。兩種方法判斷正常血氣結(jié)果48例，結(jié)果完全一致，一致率100%。單純性酸堿失衡42例，有38例完全符合，4例不符合，一致率90.5%。二重性酸堿失衡36例，32例符合，4例不符合，一致率88.9%;三重性酸堿失衡34例，28例符合，6例不符合，一致率82.4%。Kappa一致性檢驗，Kappa=0.883，P ＜0.01。

2.2 利用Hamm酸堿圖判斷和純手工計算判斷所需時間比較:見表3。正常組48例，兩者判斷所需時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在判斷單純性、二重性、三重性酸堿失衡時，利用圖形判斷所需時間明顯較少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 圖形判斷與純手工計算判斷酸堿失衡一致性比較(例次)

表3 兩種方法判斷酸堿失衡所需時間比較(x ± s，s)

3 討論

Hamm酸堿失衡代償范圍公式在臨床中應(yīng)用較多，使用該組公式時不僅要考慮酸堿失衡的代償范圍，而且要注意代償極限值，因此易出現(xiàn)計算及判斷錯誤。Hamm酸堿圖系依據(jù)Hamm酸堿失衡預(yù)計代償范圍公式及代償極限繪制而成。實際上是利用預(yù)計代償范圍公式、潛在和AG進行判斷，并根據(jù)“代償不會過度”原則設(shè)置對角線進行了優(yōu)化改進，具有判斷快速、準(zhǔn)確的特點，國內(nèi)外文獻未見此類報道。

本文利用Hamm酸堿圖判斷和純手工計算判斷酸堿失衡160例，對兩者判斷一致性及所需時間進行比較，兩種方法判斷正常血氣結(jié)果48例、單純性酸堿失衡42例、二重性酸堿失衡36例、三重性酸堿失衡34例，兩種方法判斷一致共136例(85%)，不一致共14例(15%)，其中8例系手工計算結(jié)果錯誤(5%)、6例系 Hamm酸堿圖上位置標(biāo)識不準(zhǔn)致誤判(3.8%)。Kappa一致性檢驗示兩種方法具有高度一致性。與純手工計算相比，利用Hamm酸堿圖判斷單純性、二重性、三重性酸堿失衡所需時間較短。

除可以判斷酸堿失衡類型外，Hamm酸堿圖還有其他的優(yōu)點。首先可避免過枉矯正。在圖上可明確標(biāo)示出PaCO2和在圖中的位置，目測出離代償范圍的遠(yuǎn)近。若原發(fā)酸堿失衡為二重性，且離代償范圍上限或下限距離很近，臨床上可處理主要失衡，避免因過度糾正導(dǎo)致新的酸堿失衡。

其次，用Hamm酸堿圖對Hamm公式進行直觀分析，可發(fā)現(xiàn)Hamm公式不會出現(xiàn)過度代償現(xiàn)象。在單純型酸堿失衡時，〔〕/〔H2CO3〕比值升高或降低，機體通過肺和腎的代償調(diào)節(jié)，使pH值接近或達到正常范圍，并不會出現(xiàn)過度代償，即酸中毒經(jīng)過機體代償出現(xiàn)堿中毒，或堿中毒經(jīng)過代償出現(xiàn)酸中毒。即代償永遠(yuǎn)不會過度。在圖1、圖2中，第一、三象限對角線上pH=7.40，若代償范圍圖形超出對角線，可視為過度代償。由圖看出Hamm公式代償范圍未與對角線相交，未超過對角線，無論PaCO2、HCO-3如何取值，都不會出現(xiàn)過度代償現(xiàn)象。Hamm組的6個公式算出的預(yù)計代償范圍都符合單純型酸堿失衡繼發(fā)性代償?shù)牟±砩碜兓?guī)律，與文獻報道相一致［8］。

由圖可清楚看出Hamm公式的一些弊端。首先，圖1、圖2中Hamm公式線性方程均通過原點(40，24)，在正常值范圍附近過于密集，代償范圍過窄，易過多判讀為二重性酸堿失衡。與韋國強等報道相一致［9］。其次，無論是急性酸堿失衡還是慢性酸堿失衡，圖中可看出其代償范圍大小:呼吸性酸中毒＞代謝性堿中毒＞代謝性酸中毒＞呼吸性堿中毒，呼吸性酸中毒代償范圍最大，呼吸性堿中毒尤其是急性呼吸性堿中毒代償范圍最小。因此代謝性酸中毒及呼吸性堿中毒時易過多地判斷為二重性酸堿失衡。

Hamm酸堿圖可以制成卡片，隨身攜帶，配以精確的坐標(biāo)，可大大減少計算量，適合在臨床推廣使用。

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［8］ 張家驤.兩組單純型酸堿平衡紊亂預(yù)計代償范圍計算公式的比較分析［J］.小兒急救醫(yī)學(xué)，2005，12(5):413.

［9］ 韋國強，陳 娟，王印國，等.兩種代償公式判斷酸堿失衡的一致性研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2010，48(20):85.