曹蓮瑛，張 偉，崔 曉，虞莉青，陳 晞，冷鋒強，金 璽，吳慶紅，袁燕潔

(上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院，上海 200051)

腦卒中，中醫(yī)稱為中風，是由氣血逆亂，腦絡(luò)痹阻或血溢于腦而致，以昏仆、半身不遂、肢麻、舌強語蹇等為主要表現(xiàn)。足內(nèi)翻是腦卒中后主要后遺癥之一，也是致殘的主要原因。足內(nèi)翻的出現(xiàn)，延緩了偏癱患者肢體功能的恢復進程，尤其下肢功能及步行能力的恢復［1］。目前針刺治療腦卒中后偏癱仍以傳統(tǒng)針刺為主，一般多取陽明經(jīng)穴，輔以太陽、少陽經(jīng)穴。筆者獨取足少陽經(jīng)穴治療腦卒中后足內(nèi)翻，并與常規(guī)針法組治療比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇我院2010年3月～2012年10月針灸科門診80例腦卒中患者，全部病例經(jīng)頭顱CT或MRI確診，病程在3星期至6個月之間，均存在不同程度的肢體功能障礙，其中出血性卒中37例，缺血性卒中43例。按門診序號隨機分為獨取少陽經(jīng)穴組和常規(guī)經(jīng)穴組，每組40例。兩組患者性別、年齡、病程、中風類型及Brunnstrom六階段分級評定等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 兩組中風患者治療前一般情況比較

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 ①中風病參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的中風病中醫(yī)診斷療效評定標準(試行)［2］;②半身不遂患肢有足內(nèi)翻。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 ①腦卒中參照中華醫(yī)學會第四次全國腦血管病學會制訂的各類腦血管病診斷要點(試行)［3］;②偏癱肢有足內(nèi)翻，足內(nèi)翻診斷標準參考《腦卒中的康復評定與治療》［4］。

1.3 納入標準

①年齡≤75歲，符合上述中、西醫(yī)診斷標準，血壓控制在150/90 mmHg以下者;②發(fā)病6個月以內(nèi)，且神志清楚，生命體征平穩(wěn)的腦卒中患者;③患側(cè)下肢肌力達2級或以上，下肢Brunnstrom分期Ⅱ期以上足內(nèi)翻患者;④患者接受針刺治療，簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①多次中風有肢體及認知功能障礙殘留者，或有精神病患者;②中風合并嚴重骨關(guān)節(jié)病，合并關(guān)節(jié)攣縮和/或強直者;③合并有心、肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾患者;④已經(jīng)佩帶矯形器具或使用肉毒素或近期服用肌肉松弛劑等對足內(nèi)翻有積極治療作用的治療方案，影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 獨取足少陽經(jīng)穴組

取穴:陽陵泉、陽交、光明、懸鐘、外丘、足臨泣。操作:皮膚常規(guī)消毒后，選用直徑0.30 mm、長40 mm毫針。陽陵泉直刺或向后下方斜刺1～1.5寸，陽交、光明、懸鐘均直刺0.5～1寸，足臨泣直刺或向上斜刺0.5～1寸。針刺得氣局部酸脹后，每穴行較強的提插捻轉(zhuǎn)手法，捻轉(zhuǎn)角度180°±10°，捻轉(zhuǎn)頻率每分鐘60次，以出現(xiàn)較強針感且出現(xiàn)足外翻動作為度，并能重復2～3次。留針30 min，出針前分別用上述手法運針1 min。每日治療1次，10次為一療程，療程之間間隔2天，連續(xù)治療3個療程。

2.2 常規(guī)針刺組

參考《針灸治療學》第6版教材，取穴:足三里、三陰交、懸鐘、丘墟、解溪。操作:皮膚常規(guī)消毒后，選用直徑0.30 mm、長40 mm毫針直刺，施用提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，捻轉(zhuǎn)角度100°±20°，捻針頻率每分鐘80～100次。留針30 min，出針前分別用上述手法運針1 min。每日治療1次，10次為一療程，療程之間間隔2天，連續(xù)治療3個療程。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準

3.1.1 運動功能評定 采用下肢 Fugl－Meyer運動功能評分量表(FMA)，包括仰臥位有無跟腱、膝腱的反射活動;屈肌、伸肌共同運動;坐位聯(lián)合的共同運動;站位分離運動;坐位的正常反射;仰臥位的協(xié)調(diào)/速度等17項，共34分。評分越高，表明下肢存在的運動障礙越輕。

3.1.2 生活能力評定 日常生活活動能力評價采用修訂的Barthel指數(shù)(MBI)評分量表，正?？偡?00分。良好:MBI＞60分，生活基本自理;中度功能障礙:MBI為40～60分，生活需要幫助;重度功能障礙:MBI為20～39分，生活依賴明顯;完全殘疾:MBI為＜20分，生活完全依賴。

3.2 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。數(shù)據(jù)以平均值±標準差(±s)表示。多組間比較用單因素完全隨機設(shè)計方差分析，兩兩比較用q檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結(jié)果

治療前各組間的FMA積分和MBI指數(shù)之間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療一個療程后，各組FMA積分和MBI指數(shù)均有提高，分別與本組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療3個療程后，足少陽經(jīng)穴組的FMA積分和MBI指數(shù)的改善明顯優(yōu)于常規(guī)取穴組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，詳見表2～4。

表2 兩組治療前后FMA積分比較(±s)

表2 兩組治療前后FMA積分比較(±s)

注:組內(nèi)與治療前比較，1)P ＜0.05;治療后組間比較，2)P ＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 一療程 二療程 三療程足少陽經(jīng)穴組 40 9.33 ±1.51 15.65 ±3.5311)22.32 ±5.41 26.71 ±3.2122)常規(guī)取穴組 40 8.26 ±1.13 13.62 ±3.8111)18.31 ±6.53 21.13 ±4.6311)

表3 兩組治療前后MBI指數(shù)比較

表4 兩組治療后MBI分級評分比較 例(%)

4 討論

足內(nèi)翻是一種異常的運動模式，表現(xiàn)為足背屈、外翻不能，足趾屈曲并內(nèi)收，隨意運動能力很差。是由于踝關(guān)節(jié)周圍肌肉牽張反射控制紊亂所致，從解剖部位上看，脛前肌、伸趾肌、腓骨長短肌無力而脛后肌、屈趾肌、小腿三頭肌痙攣，形成了足內(nèi)翻［5］。

對足內(nèi)翻的治療以抑制過高的肌張力和防范異常運動模式形成為目的。近年來，一些同行對本病作了相關(guān)研究［6－7］。本研究中發(fā)現(xiàn)，獨取足少陽經(jīng)穴能有效改善患者的運動功能，其作用機制可能與所選取經(jīng)穴下的解剖肌群以及與針刺穴位效應(yīng)本身有關(guān)。現(xiàn)代醫(yī)學認為，足內(nèi)翻是由于下肢肌張力增高，肢體內(nèi)側(cè)拘急，外側(cè)遲緩而引起。其主要特征是跖屈肌群張力增高而足外翻肌群張力相對低下。而足外翻肌主要是腓骨長肌、腓骨短肌。從穴位局部解剖來看［8］，陽陵泉穴在腓骨長、短肌中，陽交穴在腓骨長肌附著部，外丘穴在腓骨長肌和趾總伸肌之間，光明穴在腓骨短肌和趾長伸肌之間，懸鐘穴在腓骨短肌與趾長伸肌分歧處，針刺以上足少陽膽經(jīng)的穴位，采用強刺激手法，即是對腓骨長肌、腓骨短肌的有效刺激，實際上是針對性的使足外翻肌群興奮，以增強足背屈及足外翻運動，從而調(diào)節(jié)跖屈肌群、足外翻肌群的肌張力平衡。同時通過興奮下肢外側(cè)遲緩的肌群，相應(yīng)的緩解了下肢內(nèi)側(cè)肌群的痙攣狀態(tài)，從而提高腦卒中患者對踝關(guān)節(jié)的控制能力，使足內(nèi)翻得到矯治。針刺還刺激了皮內(nèi)的觸痛覺感受器，產(chǎn)生各種沖動，通過觸痛覺傳導束將沖動最后投射到大腦皮質(zhì)中央后回，經(jīng)各級神經(jīng)中樞整合后由錐體系或錐體外系的運動傳導路傳出，支配相應(yīng)的骨骼肌防止肌肉萎縮，抑制痙攣［9］。

在腦卒中急性期，肢體呈現(xiàn)弛緩性癱瘓，因陽明經(jīng)穴為多氣多血之經(jīng)，選穴刺之，有健脾和胃、調(diào)和氣血之功，使患側(cè)肌肉不會痿軟無力，故此時取陽明經(jīng)穴為主。而足內(nèi)翻見于腦卒中急性期之后，下肢肌力開始恢復，肌張力由低下變?yōu)榭哼M或已進入痙攣期，多責之于久病氣血運行不暢，脈絡(luò)阻滯，筋脈失養(yǎng)，此時應(yīng)選取足少陽膽經(jīng)諸穴，取其填精益髓、舒筋活血通絡(luò)之效。由此可見，獨取足少陽經(jīng)穴治療腦卒中后足內(nèi)翻的方法，與“治痿獨取陽明”并無矛盾之處。

亦有學者指出［10］足內(nèi)翻形成是陰陽經(jīng)氣失調(diào)所致，即脾、肝、腎三陰經(jīng)經(jīng)氣有余，而胃、膽、膀胱三陽經(jīng)經(jīng)氣不足，從而導致了足內(nèi)翻的形成，治療時重點為調(diào)理足三陽經(jīng)經(jīng)氣。通過足三陽經(jīng)下肢經(jīng)絡(luò)走行分析，足陽明胃經(jīng)下行于大腿前面，穿膝髕，向下沿脛骨外側(cè)，下抵足背，經(jīng)絡(luò)走行之下解剖肌群主要為脛骨前肌，脛骨前肌產(chǎn)生足背屈動作;足太陽膀胱經(jīng)沿大腿后外側(cè)，入腘窩，向下通過腓腸肌部，沿小腿后外側(cè)下行，出外踝后方，經(jīng)絡(luò)走行之下解剖肌群主要為腓腸肌和比目魚肌，小腿三頭肌的痙攣會加重足內(nèi)翻;而足少陽膽經(jīng)沿大腿外側(cè)，出膝外側(cè)，下行于腓骨之間，下抵腓骨下段，出外踝之前，經(jīng)絡(luò)走行之下解剖肌群為腓骨長、短肌，腓骨長、短肌為足外翻肌，通過針刺足少陽膽經(jīng)的陽陵泉、陽交、光明、懸鐘、丘墟、足臨泣諸穴，可以促進足少陽經(jīng)經(jīng)氣的恢復。只有足少陽經(jīng)經(jīng)氣得復，足外翻肌群收縮有力，足內(nèi)翻方可得以糾正。

綜上所述，采取獨取足少陽經(jīng)穴治療足內(nèi)翻，通過針對性的刺激經(jīng)穴下的腓骨長、短肌群，使足外翻肌群興奮，增強足外翻運動，提高腦卒中患者對踝關(guān)節(jié)的控制能力，同時再配合針刺穴位效應(yīng)本身的作用，故能有效改善腦卒中后足內(nèi)翻患者的運動功能，提高其生活質(zhì)量，作用優(yōu)于常規(guī)針刺組，值得臨床推廣應(yīng)用。

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