劉凡，薛紅霞

(沈陽醫(yī)學院奉天醫(yī)院消化科，遼寧 沈陽 110024)

腹水是肝硬化最早出現和最常見的并發(fā)癥。多數肝硬化腹水通過限制水、鈉攝入，補充白蛋白及應用利尿劑治療后腹水?？闪己每刂?。但約10%～20%患者對以上治療不理想，即所謂難治性腹水，反復大量應用利尿劑可導致肝腎綜合征而致死［1］。本研究采用自體腹水超濾濃縮回輸腹腔，術后輸注白蛋白等治療肝硬化難治性腹水30例。并與同期普通腹腔放液、輸注白蛋白傳統治療方法治療難治性腹水30例比較，目的在于觀察其療效及安全性。

1 資料和方法

1.1 診斷標準 難治性腹水診斷標準：難治性腹水是指使用最大劑量利尿劑 (螺內酯400 mg/d，加呋塞米160 mg/d)而腹水仍無減退。對于利尿劑使用雖未達最大劑量，但腹水無減退，且反復誘發(fā)肝性腦病、低鈉血癥、高鉀血癥或高氮質血癥，藥物治療不能消退或經排放腹水等治療后用藥物不能有效防止近期復發(fā)的腹水［2］。

1.2 一般資料 患者為我院2008年2月至2012年12月住院的肝硬化患者60例。其中肝炎后肝硬化42例，酒精性肝硬化15例，原因不明肝硬化3例。治療前均無肝性腦病、腹水感染、電解質紊亂、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。經限鈉、水，補充白蛋白，利尿等治療療效不佳，為難治性腹水患者。將患者隨機分成2組，治療組30例，男22例，女8例;對照組30例，男20例，女10例。

1.3 治療方法 2組患者基礎治療相同。治療組在基礎治療上進行自體腹水超濾濃縮后回輸腹腔(儀器為北京偉力新世紀科技發(fā)展有限公司生產的WLEHY—500型腹水回輸系統)，腹水從左下腹經引出管路進入濾器，超濾濃縮后的腹水經回輸管從右中腹引入腹腔，分離出的水分排出體外。每次排液量為3 000～10 000 ml，每周一次;對照組在基礎治療的同時進行腹腔穿刺放液，每次排液量為2 500～3 000ml，每周一次。2組患者術后均補充白蛋白，每日50 g，連用7 d。

1.4 觀察方法 治療前后測量患者的體重、腹圍尿量變化，血液、腹水、濾除液的電解質、尿素氮、肌酐、膽紅素及白蛋白的水平，同時觀察治療期間肝性腦病、腹水感染、電解質紊亂及消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生。

1.5 療效判斷標準 腹水測定參照WHO標準：(1)顯效：治療后腹水消失或僅存少量腹水，在利尿劑幫助下持續(xù)3個月以上。(2)有效：治療后腹水明顯減少，在利尿劑幫助下持續(xù)2～3個月。(3)無效：治療后腹水明顯減少，在利尿劑幫助下持續(xù)時間短于2個月;療效以單次結果為準，顯效率加有效率為總有效率。

1.6 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料比較采用t檢驗，計數比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 療效比較 治療組患者治療1～6次，平均(2.8±1.6)次，每次治療時間平均為 (3.9±0.9)h;濾除腹水為 (6 860±2 515)ml(2 500～10 000 ml);體重下降為 (6.5±2.3)kg，腹圍與治療前比較差異有統計學意義 (P＜0.01)。2組患者治療前后比較見表1。治療組顯效27例，有效3例;對照組顯效16例，有效4例，無效10例。差異有顯著性 (P＜0.01)。

表1 動態(tài)觀察治療前后體重、腹圍、血漿白蛋白水平及尿量情況

2.2 治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況 經檢驗，治療組與對照組出現肝性腦病、電解質紊亂、腹腔感染并發(fā)癥方面差異有顯著性。見表2。

表2 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

難治性腹水是肝硬化的臨床終末期表現之一，患者體內大量的腹水壓迫肺臟和膈肌，易引起胸悶和呼吸困難發(fā)生;壓迫胃腸系統時會使患者出現食欲減退和消化不良的現象，這些都明顯增加患者的痛苦程度，對患者的生活質量有重大的不良影響。常規(guī)采用利尿、限水、限鈉等方法治療不奏效時，以往經常選擇穿刺放腹水，這樣一來，本來就不足的有效循環(huán)血量就會下降得更為明顯，低血壓、休克、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生的機率也在增大［2］。腹水濃縮是采用透析、超濾、吸附的原理，可有效地清除水和小分子物質，腹水選擇性地讓分子量＜45 000 Dal的中小分子物質，代謝產物通過，而分子＞60 000 Dal的高分子蛋白質則留在腹水中，經相應的通道回輸體內，既濾除水分，又不損失蛋白，減少了并發(fā)癥的發(fā)生［3］。本組資料顯示，30例肝硬化難治性腹水患者，經自體腹水超濾濃縮回輸，療效顯著，具體表現在以下幾方面：(1)可迅速緩解大量腹水所致的呼吸困難、腹脹、納差、尿少等癥狀，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量;(2)自體腹水超濾濃縮回輸對血清電解質無影響，通過超濾濾出大量水分，從而避免大量使用利尿劑致電解質紊亂而誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征;(3)腹水回輸后腹內壓下降，腹膜回吸收通道開放，通過內臟血液的動態(tài)交換，蛋白質回吸收入血，可提高血漿蛋白水平;(4)回輸后腹水量顯著減少，有效血容量及腎血流量增加，腎素－血管緊張素－醛固酮系統受到抑制，鈉水潴留得到改善;(5)自體腹水濃縮回輸為無菌密閉式操作，減少了感染機會，同時腹水中內毒素可部分濾出，超濾濃縮腹水中補體C3和巨噬細胞含量亦明顯提高，對防治腹腔感染，減少內毒素血癥有良好的作用［4］; (6)30例患者在腹水超濾濃縮腹腔回輸過程中未發(fā)生任何明顯的不良反應。

綜上所述，自體腹水超濾濃縮回輸可迅速緩解腹水壓迫癥狀，同時又利用了腹水中的蛋白，避免了營養(yǎng)物質的丟失，增加了有效循環(huán)血量，減少了輸入異體蛋白所導致的不良反應，且操作簡單，不良反應少，所以自體腹水超濾濃縮回輸術對于肝硬化難治性腹水是一種安全、可靠、有效的治療方法。

［1］Arroyo V，Gines P，Gerbes AL，et al.Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis.International Ascites Club［J］.Hepatology，1996，23(1)：164－176.

［2］聶韻贏，褚志華，田世坤，等.肝硬化頑固性腹水凈化回輸的臨床研究［J］.醫(yī)學信息，2010，23(1)：124.

［3］丁月荷.自體腹水超濃縮腹腔回輸治療肝硬化頑固性腹水112例臨床分析 ［J］.吉林醫(yī)學，2012，33(6)：3621.

［4］顧生旺.蔣兆榮腹水濃縮回輸治療124例頑固性肝硬化腹水療效［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2011，20(8)：722.