劉宗寶 朱 寅 陸劍鋒 錢 輝 徐衛(wèi)袁

1.蘇州大學(xué)附屬張家港醫(yī)院手足外科，蘇州 215600；2.江蘇大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇鎮(zhèn)江 212013

隨著我國建筑業(yè)及交通運輸業(yè)的日益發(fā)展，臂叢神經(jīng)損傷有日益增多的趨勢。在臂叢神經(jīng)根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。臂叢神經(jīng)根性撕脫傷的治療是已被公認(rèn)并卓有成效的神經(jīng)移位術(shù)[1-2]。對于臂叢神經(jīng)功能重建，應(yīng)盡可能利用可用的神經(jīng)并對受傷肢體的重建順序進行排序，最優(yōu)先重建的為肘關(guān)節(jié)屈曲功能。常用副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、尺神經(jīng)束支等供支轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)重建肘關(guān)節(jié)功能。但不同神經(jīng)移位術(shù)后，康復(fù)情況怎么樣，能否恢復(fù)自主運動，到目前為止還沒有一個明確的定論。本研究主要探討不同神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)后的肘關(guān)節(jié)功能重建的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月～2010年6月收治的12例臂叢神經(jīng)撕脫傷患者為研究對象，男性7例，女性5例；年齡22～53歲，平均35歲；交通傷7例，機器傷5例。臂叢上干根性撕脫傷8例，入院時患肢肩外展、上舉和曲肘障礙，無肩肘關(guān)節(jié)損傷，被動活動幅度正常；全臂叢損傷4例，患側(cè)整個上肢運動障礙。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在術(shù)前完成相關(guān)各項檢查、并發(fā)傷的處理和會診，有手術(shù)禁忌證者除外。術(shù)前常規(guī)備血。

1.2.1 麻醉

氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，患肢外展位。

1.2.2 臂叢探查

取臂叢神經(jīng)鎖骨上常規(guī)探查切口，在鎖骨上一橫指平行于鎖骨做1個橫切口，長約8 cm。分離并切斷頸闊肌后向兩端充分游離，顯露、切斷并結(jié)扎肩胛舌骨肌、頸橫動靜脈。于前斜角肌外緣和深面顯露臂叢神經(jīng)上中下干及頸5至胸1神經(jīng)根。術(shù)中發(fā)現(xiàn)局部形成瘢痕，8例上臂叢、4例全臂叢椎間孔空虛，無神經(jīng)組織，而遠(yuǎn)端抽出端不規(guī)則，回縮較遠(yuǎn)，只能選擇行神經(jīng)移位術(shù)。

1.2.3術(shù)中處理方法

1.2.3.1 膈神經(jīng)移位肌皮神經(jīng) 3例臂叢上干根性撕脫傷及1例全臂叢損傷患者的一期手術(shù)將膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肩胛上神經(jīng)，重建肩外展及屈肘功能。全臂叢損傷患者二期行肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)5、6轉(zhuǎn)位橈神經(jīng)肱三頭肌肌支，重建伸肘及加強肩外展上舉功能。

1.2.3.2 健側(cè)C7間接移位肌皮神經(jīng) 2例全臂叢損傷患者術(shù)中經(jīng)電刺激儀刺激顯示患側(cè)膈神經(jīng)及副神經(jīng)損傷無傳導(dǎo)功能，決定一期用健側(cè)C7轉(zhuǎn)位于患側(cè)上干，重建屈肘功能；二期行肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位腋神經(jīng)，肋間神經(jīng)5、6轉(zhuǎn)位橈神經(jīng)肱三頭肌肌支，重建相應(yīng)功能。

1.2.3.3 尺神經(jīng)（部分束）移位肌皮神經(jīng) 3例臂叢上干根性撕脫傷將尺神經(jīng)（部分束）轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肩胛上神經(jīng)，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.3.4 肋間神經(jīng)移位肌皮神經(jīng) 1例臂叢上干根性撕脫傷將肋間神經(jīng)5～7轉(zhuǎn)位肌皮神經(jīng)，肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位腋神經(jīng)，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位肩胛上神經(jīng)；1例全臂叢損傷將肋間神經(jīng)3、4轉(zhuǎn)位肌皮神經(jīng)，肋間神經(jīng)5、6轉(zhuǎn)位橈神經(jīng)肱三頭肌肌支，副神經(jīng)轉(zhuǎn)位肩胛上神經(jīng)，頸叢運動支轉(zhuǎn)位上干后股。

1.2.3.5 正中神經(jīng)（內(nèi)側(cè)半）移位肌皮神經(jīng) 1例臂叢上干根性撕脫傷將正中神經(jīng)（內(nèi)側(cè)半）移位肌皮神經(jīng)，膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肩胛上神經(jīng)，重建屈肘及肩外展功能。

1.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性靜脈使用抗生素48 h，甲鈷胺（商品名：彌可保）0.5 mg，3 次/d，維生素 B1、B6及地巴唑 10 mg，3 次/d，口服3個月，術(shù)后7～9 d傷口拆線?；贾始鐑?nèi)收、屈肘90°位，上肢懸吊帶同定，制動3～4周。拆除固定后，根據(jù)傷情在醫(yī)生指導(dǎo)下進行肢體功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 隨訪

術(shù)后進行32～78個月的中期隨訪，平均55個月。本研究組重點隨訪不同神經(jīng)移位肌皮神經(jīng)對重建患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲功能的療效評價，隨訪指標(biāo)參照根據(jù)中華手外科學(xué)會上肢部分功能試用評定標(biāo)準(zhǔn)[3]。

2 結(jié)果

術(shù)后12例患者均平穩(wěn)，無血腫或感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪時間32～78個月，平均55個月。12例患者上肢功能均得到不同程度的恢復(fù)（表1），功能狀態(tài)評價的優(yōu)良率均為75%。

表1 臂叢損傷神經(jīng)轉(zhuǎn)位及功能恢復(fù)的情況

3 典型病例

患者，女，24歲，2006年7月21日，因“左上臂機器卷傷腫痛、流血、畸形、活動障礙1 h”入院。X線提示左肱骨干骨折。診斷“左肱骨干開放性骨折、左臂叢神經(jīng)損傷”。急診行肱骨清創(chuàng)骨折復(fù)位內(nèi)固定＋植骨術(shù)。術(shù)后查左肩、肘運動功能完全喪失，左前臂感覺明顯下降。肌電圖提示左臂叢上干損傷伴肩胛上神經(jīng)部分受累，膈神經(jīng)、副神經(jīng)功能可。全胸片示未見膈肌抬高。作充分術(shù)前準(zhǔn)備，于2006年8月19日在全身麻醉下行臂叢神經(jīng)探查修復(fù)。術(shù)中作鎖骨上探查切口，見前中斜角肌明顯瘢痕纖維化，C5、C6椎間孔空虛，無神經(jīng)組織，遠(yuǎn)端抽出端不規(guī)則，呈抽絲樣改變，回縮較遠(yuǎn)，C7未見抽出、C8T1神經(jīng)根外觀正常，質(zhì)軟，電刺激有相應(yīng)肌肉收縮反應(yīng)，術(shù)中肌電圖示肩胛上神經(jīng)、腋神經(jīng)、肌皮神經(jīng)測不出潛伏期及體感誘發(fā)電位（SEP），證實為臂叢神經(jīng)上干根性撕脫傷。術(shù)中刺激膈神經(jīng)，膈肌收縮良好，決定以該神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)，恢復(fù)曲肘功能。副神經(jīng)移位于肩胛上神經(jīng)，肋間神經(jīng)移位于腋神經(jīng)。神經(jīng)移位完成后，徹底止血，神經(jīng)表面噴灑確炎舒松。術(shù)畢頭臂支架外固定6周，長期應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，拆支架后行理療、體療等康復(fù)治療。定期行臨床功能隨訪及肌電圖檢查。術(shù)后2周觀察到肱二頭肌肌動，4周后見肘關(guān)節(jié)主動屈曲。出院后隨訪65個月結(jié)果：肱二頭肌肌力4級，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，肌電圖檢查示肱二頭肌放松時呈靜電息，重收縮呈混合相，振幅1.5 mV，潛伏為 7.3 ms。

4 討論

臂叢神經(jīng)根性撕脫傷中上干撕脫的比率最高。無論是臂叢上干還是全臂叢根性損傷后，患肢肘關(guān)節(jié)的控制應(yīng)放在修復(fù)的首位[4]。常用副神經(jīng)、肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)、尺神經(jīng)束支等供支轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)重建肘關(guān)節(jié)功能[5]。本研究隨訪不同神經(jīng)移位于肌皮神經(jīng)對臂叢根性撕脫傷后的肘關(guān)節(jié)功能重建的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位后效果最佳。

膈神經(jīng)已被公認(rèn)為治療臂叢撕脫傷的主要動力神經(jīng)之一[6-7]。它是頸叢神經(jīng)中最粗大的運動支，由頸2、3、4神經(jīng)根組成，頸5根常有神經(jīng)纖維加入[8-9]。相較其他移位神經(jīng)，膈神經(jīng)有其解剖學(xué)優(yōu)勢。人類膈神經(jīng)含運動纖維2685根，副膈神經(jīng)634根，共計3319根，有髓纖維截面積103.8 μm2，而副神經(jīng)為2142根，頸叢運動支914根，肋間神經(jīng)577根，表明膈神經(jīng)的運動纖維數(shù)量和截面積優(yōu)于其他移位神經(jīng)[10-11]。動物實驗設(shè)計膈神經(jīng)移位術(shù)后，進行電生理學(xué)、組織學(xué)、肌肉功能檢測。結(jié)果提示神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期、最大誘發(fā)電位、肌重、肌纖維截面積、遠(yuǎn)端有髓纖維通過率、有髓纖維截面積、肌肉最大強直收縮張力及強直收縮持續(xù)時間的恢復(fù)均優(yōu)于其他移位神經(jīng)。

本研究結(jié)果表明，將膈神經(jīng)轉(zhuǎn)位于肌皮神經(jīng)，術(shù)后1～4周出現(xiàn)肱二頭肌肌力恢復(fù)，平均2.5周，術(shù)后2～9周出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)主動屈曲，明顯早于其他神經(jīng)移植結(jié)果。這可能與膈神經(jīng)是呼吸運動神經(jīng)有關(guān)，在呼吸中樞控制下發(fā)放節(jié)律性神經(jīng)沖動，膈神經(jīng)呈現(xiàn)高幅密集放電，這種特性的自發(fā)性電活動有利于促進蛋白質(zhì)合成增加，神經(jīng)再生加快，可能是膈神經(jīng)再生優(yōu)良的原因之一[12-13]。用膈神經(jīng)做移位神經(jīng)的患者，最終屈肘功能4級以上的完整恢復(fù)為100%，功能狀態(tài)優(yōu)良率為75%，也優(yōu)于其他移位神經(jīng)。1例非優(yōu)良患者術(shù)前病程多大于3個月，不能使肱二頭肌及時得到軸漿流神經(jīng)營養(yǎng)，從而不能有效阻止運動終板的退變及骨骼肌的嚴(yán)重變性。為減低病程對療效的影響，筆者建議在適應(yīng)證選擇時應(yīng)盡量將術(shù)前病程限制在3個月內(nèi)。本研究病例樣本較少，年齡因素影響較大，故存在一定的局限性及偏倚性。

綜上所述，膈神經(jīng)移位后較其他移位神經(jīng)后的功能恢復(fù)更為滿意，但術(shù)后一側(cè)膈肌癱瘓，肺功能受到一定的影響。雖然隨著術(shù)后時間的推移，功能有所改善，但對于幼兒患者因呼吸道發(fā)育尚不成熟，易并發(fā)肺炎，臂叢根性撕脫傷伴有完全膈神經(jīng)損傷患者以及高原缺氧地區(qū)患者不宜采用，可考慮移位其他神經(jīng)[14-15]。

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