鄒家全 雷小青 黃永貴 康 林

湖南省醴陵市一醫(yī)院耳鼻喉科，湖南醴陵 412200

氣管切開術(shù)系指切開頸部氣管，放入金屬氣管套管，氣管切口術(shù)可解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失常或下呼吸道分泌物潴留而導致呼吸困難，是臨床上較常見的一種手術(shù)[1]。目前臨床有四種氣管切開方法，有氣管切開術(shù)，經(jīng)皮氣管切開術(shù)，環(huán)甲膜切開術(shù)，微創(chuàng)氣管切開術(shù)。大面積燒傷患者特別是頭部頸部燒傷者常合并不同程度的吸入性損傷，容易引發(fā)咽喉部及肺部感染，導致急性呼吸梗阻，而氣管切開術(shù)是解除患者呼吸困難最快速的方法，有效降低大面積燒傷患者的病死率[2]，但其創(chuàng)傷性較大，在臨床上對大面積燒傷患者行氣管切開的手術(shù)指征還有較大爭議。本文通過分析本院收治的大面積燒傷患者行氣管切開術(shù)的臨床資料，總結(jié)分析大面積燒傷患者行氣管切開術(shù)原因以及時機，現(xiàn)將資料總結(jié)匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年6月本院收治的大面積燒傷患者302例，男176例，女126例，年齡6～67歲，平均（36.3±18.9）歲，成人燒傷面積均大于30%體表總面積（TB SA），小孩燒傷面積均大于15%TBSA，燒傷總面積為15%～73%，TBSA平均為 （42.8±21.2）%， 三度燒傷面積為13%～66%TBSA，三度燒傷平均總面積為（32.7±17.7）%TBSA，19例四度燒傷。111例大面積燒傷伴有頭部頸部燒傷，76例面積燒傷并吸入性損傷，87例經(jīng)過治療后出現(xiàn)客觀呼吸梗阻，28例經(jīng)過治療后出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征。煙花爆炸性燒傷262，火焰燒傷19例，電燒傷11例，化學燒傷9例，放射性燒傷1例。

1.2 治療方法

對于有吸入性損傷患者以及燒傷面積大、頭部頸部均有燒傷患者進行預防性氣管切開術(shù)，對于大面積燒傷患兒呼吸困難者應先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后再行氣管切開。取患者仰臥位，在肩下墊一小枕，使患者頭后仰，則氣管更接近表皮，暴露明顯，行常規(guī)消毒鋪上無菌巾，采用利多卡因麻醉劑給予患者局麻，對于昏迷與危重患者可不予麻醉，在自甲狀軟骨下到接近胸骨上處，切開皮膚以及皮下組織，切線保持正中線位置分離皮下肌肉組織，暴露氣管后行氣管切開插入氣管套管。對于入院時未進行氣管切口的患者應密切觀察其生命體征，若患者在安靜狀態(tài)下呼吸頻率大于30/min，經(jīng)皮血氧飽和度小于90%時候應立即進行氣管切開術(shù)。對于頭部頸部無大面積燒傷患者在治療中并發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，如急性呼吸窘迫綜合征，應立即行氣管切開術(shù)。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計系統(tǒng)對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，差異進行t檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義，均數(shù)用±s表示。

2 結(jié)果

59例大面積燒傷伴有頭部頸部燒傷者行氣管切開術(shù)后有4例因多器官功能障礙（MODS）死亡，占1.32%；128例面積燒傷并吸入性損傷患者行氣管切開術(shù)后5例因多器官功能障礙綜合征死亡，5例因膿毒血癥死亡，占3.31%；87例客觀呼吸梗阻者行氣管切開術(shù)后有3例因窒息死亡，3例因多器官功能障礙死亡，占1.99%；28例急性呼吸窘迫綜合征行氣管切開術(shù)后1例因窒息死亡，占0.33%。302例大面積燒傷患者有21例死亡，占6.95%。

2.1 預防性氣管切開

入院第一次手術(shù)時進行氣管切開術(shù)為預防性氣管切開，經(jīng)過治療后因出現(xiàn)并發(fā)癥行氣管切開為延遲性氣管切開。 見表 1、2。

表1 預防性氣管切開與吸入性損傷及燒傷情況[n（%）]

行預防性氣管切開術(shù)患者一般燒傷情況較嚴重，三度燒傷患者185例均行預防性氣管切開術(shù)，對于一些吸入性損傷嚴重的患者也必須行預防性氣管切開，才能保證呼吸通暢性。

表2 延遲性氣管切開術(shù)原因[n（%）]

2.2 延遲性氣管切開

185 例行防性氣管切開有126例因吸入性損傷，占68.11%，59例因燒傷面積嚴重，占31.89%，兩者相比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明吸入性損傷是決定患者行預防性氣管切開的關(guān)鍵因素。117例行延遲性氣管切開術(shù)有87例因客觀呼吸道梗阻，占74.36%，30例因急性呼吸窘迫，占25.64%，因客觀呼吸梗阻行延遲性氣管切開術(shù)患者明顯高于因急性呼吸窘迫行延遲行氣管切開術(shù) （P＜0.05），說明客觀呼吸梗阻是行延遲性氣管切開術(shù)的主要原因。見表3。

預防性氣管切開時機都在4～5 h，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；大面積燒傷伴有頭部頸部燒傷患者、吸入性中、重度損傷患者行氣管切開術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且均在24～25 min內(nèi)，輕度吸入性損傷患者一般在28 h左右行氣管切開術(shù)，急性呼吸窘迫患者一般在5 d左右行氣管切開術(shù)。

表 3 氣管切開時機（h，±s）

表 3 氣管切開時機（h，±s）

氣管切開時機 單純通氣 大面積燒傷伴有頭部頸部燒傷 吸入性輕度損傷 吸入性中度損傷 吸入性重度損傷預防性氣管切開延遲性氣管切開4.0±0.1 127.2±89.2 4.6±1.2 25.2±16.3 5.1±2.1 28.8±7.2 5.2±2.2 24.2±6.2 5.0±1.9 25.9±8.9

3 討論

吸入性損傷是大面積燒傷患者常伴有的并發(fā)癥，是由于大面積燒傷患者較容易吸入熱氣、熱液就造成鼻、咽喉、氣管甚至是肺都損傷。呼吸道損傷會導致分泌物增加而呼吸道排除異物功能下降導致氣道梗阻或因為受傷部位的組織體液滲出而造成呼吸道梗阻[3]。若有面部、頸部燒傷易在受傷部位發(fā)生水腫，隨著水腫液滲出聚集于痂痕下組織間隙，造成壓力過大而壓迫呼吸道，導致漸進性氣道梗阻[4]。大面積燒傷患者因呼吸道受損，加之呼吸道是體內(nèi)與外界進行氣體交換的唯一通道，容易發(fā)生感染導致局部炎癥，致使通氣功能下降。當肺部受傷處聚集大量細菌、真菌時，細菌、真菌會隨著血液充滿整個肺部組織，極易誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）[5]。而ARDS會引發(fā)多器官功能障礙，如本資料中59例大面積燒傷伴有頭部頸部燒傷者行氣管切開術(shù)后有4例因多器官功能障礙（MODS）死亡，128例面積燒傷并吸入性損傷患者行氣管切開術(shù)后5例因多器官功能障礙綜合征死亡，87例客觀呼吸梗阻者行氣管切開術(shù)后3例因多器官功能障礙死亡。

對大面積燒傷患者行氣管切開術(shù)可以預防與接觸呼吸梗阻問題，可以有效降低大面積燒傷患者的病死率，但是氣管切開術(shù)是一種有創(chuàng)傷性手術(shù)，所以醫(yī)學界對于行氣管切開術(shù)手術(shù)指征爭議較大，不同醫(yī)院均根據(jù)醫(yī)師臨床經(jīng)驗進行手術(shù)[6]。本院對302例大面積燒傷患者行氣管切開術(shù)時機與原因分析總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在入院未進行預防性氣管切開術(shù)的患者，極易發(fā)生面部、頸部與上呼吸道水腫而導致呼吸道梗阻，所以對于大面積燒傷患者放寬氣管切口術(shù)手術(shù)指征可以有效提高患者并發(fā)癥發(fā)生率，有助于降低病死率。有文獻報道，對于燒傷患者行氣管插管法與氣管切開術(shù)，兩種方法對病死率的影響差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05）[7]。本院均采用經(jīng)皮氣管切開術(shù)，發(fā)現(xiàn)氣管切開可以有效減少氣管無效腔，且容易清理分泌物，還可以預防多次手術(shù)全麻管損傷氣管，對于大面積燒傷患者采用氣管切開術(shù)較理想。

本次資料中顯示有大面積燒傷伴有頭部、頸部燒傷患者，中度、重度吸入性損傷患者在25 h左右極易出現(xiàn)呼吸道梗阻，所以對于入院未行預防性氣管切開術(shù)伴有頭部、頸部大面積燒傷患者，醫(yī)護人員應在25 h時間段內(nèi)嚴密監(jiān)測患者生命體征。對于輕度吸入性損傷患者入院未行預防性氣管切開術(shù)則在28 h時間段內(nèi)密切檢測患者生命體征[8-10]。氣管切開術(shù)對于嬰幼兒患者可少用，可行氣管插管48 h左右，但是氣管插管有容易松脫、需持續(xù)鎮(zhèn)靜等缺點。

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