呂 苑

鄭州人民醫(yī)院藥務(wù)科，河南鄭州 450003

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指多種慢性腎臟疾病晚期的嚴重綜合癥群。其在人類死亡原因中的位置是第5～9位，屬于不可逆轉(zhuǎn)的慢性病程。是臨床常見的慢性進展的難治性疾病，其主要病理特征是腎小球硬化和腎間質(zhì)的纖維化。死亡率高。由于患者進入慢性腎功能衰竭終末期（尿毒癥）階段后，全身各系統(tǒng)都會受損，只能通過透析或者腎移植這兩個腎臟替代治療方式，但是價格昂貴，供腎不足等因素又限制了其應(yīng)用，同時生活質(zhì)量不好。因此，在腎功能衰竭的早中期探求合適的藥物治療來控制和延緩腎功能衰竭顯得尤為重要。其中，中醫(yī)療法是一條重要途徑：尿毒清顆粒主要對臨床最常見的脾虛濕濁癥和脾虛血瘀癥為主的慢性腎臟疾病有顯著效果，已有十余年的臨床應(yīng)用歷史。α-酮酸在緩解腎功能衰竭癥狀上也有很好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008～2011年住院患者57例，隨機分為兩組，對照組予以單純低蛋白飲食（每天0.6 g/kg），治療組加用尿毒清顆粒沖劑以及α-酮酸片劑口服。其中治療組29例，對照組28例。治療組：男18例，女11例，平均年齡51歲，包括腎功能代償期23例，腎功能氮質(zhì)血癥期6例，ALB值范圍21.93±9.63；對照組：男16例，女12例，平均年齡 50歲，包括腎功能代償期23例，腎功能氮質(zhì)血癥期5例，ALB值范圍23.69±10.95。兩組患者性別、年齡、病情等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)為《腎臟病學(xué)》第三版[1]中慢性腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床分為四期：（1）腎儲備能力下降期 （代償期 ）：肌酐清除率（Ccr）50～80 mL/min，血清肌酐（Scr）133～177 μmol/L；（2）氮質(zhì)血癥期：Ccr 20～50 mL/min，Scr 186～442 μmol/L；（3）腎功能衰竭期：Ccr 10～20 mL/min，Scr 451～707 μmol/L；（4）尿毒癥期：Ccr<10 mL/min，Scr≥707 μmol/L。即血肌酐在 177～707 μmol/L。

1.3 治療方法

對照組給予基礎(chǔ)治療：優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，維持水、電解質(zhì)平衡，控制血壓，調(diào)節(jié)鈣、磷代謝等支持治療；治療組在對照組基礎(chǔ)上給予尿毒清顆粒沖服并給予α-酮酸片4～6片/次，3 次/d，餐前 2 h 服用。 每日 4 次，于每日 7：00、12：00、18：00 各服 1 包（5 g），21：00 服 2 包（10 g），溫開水沖服。觀察患者的血尿素氮和肌酐[2-3]，觀察時間4個月。

1.4 療效觀察

主要觀察治療前后兩組患者的臨床表現(xiàn)、腎功能指標(biāo)：血肌酐（SCr）水平、水平血尿素氮（BUN）、血漿清蛋白（ALB）指標(biāo)變化情況。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：臨床癥狀積分減少≥60%，SCr下降≥20%，血漿ALB明顯提高；有效：臨床癥狀積分減少≥30%，SCr下降≥10%，血漿ALB提高；無效：臨床癥狀積分減少＜30%，SCr未下降或下降幅度≤10%，血漿ALB無明顯變化。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，兩組計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組：多數(shù)在兩周后惡心、嘔吐、腹脹等癥狀有所減輕，顯效20例，有效6例，無效3例，總有效率為89.7%；對照組：顯效10例，有效8例，無效10例，總有效率為64.3%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后各指標(biāo)變化

治療組尿素氮（BUN）、肌酐（SCr）較治療前明顯下降，ALB提高，改善癥狀等方面與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后指標(biāo)比較

2.3 毒副作用

治療過程未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。

3 討論

中醫(yī)主證脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、脾腎陽虛或陰陽俱虛，兼證濕濁或淤血[4]。尿毒清顆粒主要效果是通腑降濁、健脾利濕、活血化瘀。大黃性味苦寒通腑降濁，作用峻猛，要僅使其達到利水的作用，要減少其用量，與大量甘溫益氣黃芪并為君藥。二藥相合，既利小便，又顧氣虛，祛邪而不傷正。桑白皮瀉肺行氣分之水，苦參去血分水濕之毒，黨參、白術(shù)茯苓共為臣藥，助黃芪益氣利水。

組方特點：本方特點在于減少大黃的量，同時配合利水的藥物，這樣就不至于泄瀉而同時達到了利水；而黃芪用量不大，因此并不會產(chǎn)生利尿的作用，補氣而不壅堵。柴胡的用量小，可升清以利三焦之氣。

藥理分析。大黃：促進代謝產(chǎn)物的排泄，改善氮質(zhì)血癥，抑制氧自由基，明顯減少氧耗量、糖異生量，抑制中分子毒素的產(chǎn)生。大黃除對全身氮質(zhì)代謝的影響外，還選擇性地抑制了腎臟，主要抑制腎小球代償性肥大和腎小管高代謝狀態(tài)，改善腎血的流量，同時抑制腎小球系膜細胞增生和成纖維細胞增殖。從而緩解了慢性腎功能衰竭的進展。另外，大黃還糾正脂代謝紊亂，鈣磷代謝異常等，也可能對CRF的進展有影響，大黃通腑降濁，化瘀解毒，藥理研究表明該藥能緩解CRF的進展，其所含大黃酸可抑制系膜細胞的增生，從而大大減少腎小球硬化的進程[5-6]。另外，黃芪具有顯著的雙向免疫調(diào)節(jié)活性和擴張血管、增加腎血流量，提高血漿清蛋白，促進肌肉蛋白及肝臟蛋白的合成，改善全身營養(yǎng)狀態(tài)。減輕蛋白尿，利尿，改善脂質(zhì)代謝，減輕糖代謝紊亂，降低血小板聚集，抗氧自由基，對腎間質(zhì)纖維化有多靶點抑制作用。川芎、丹參有抑制血小板聚集，激活纖溶酶系統(tǒng)，減輕腎臟的纖維化程度，延緩腎小球硬化進展的作用。

尿毒清顆粒的藥效：降低肌酐尿素氮水平，改善腎功能；降低尿蛋白，緩解腎臟病理進展，改善脂代謝紊亂，延緩腎小球損傷，提高血鈣，降低血磷，糾正鈣磷代謝失常。

由于蛋白質(zhì)代謝紊亂加速慢性腎臟病展，慢性腎功能衰竭的飲食療法歷年來被認為是其基本的治療措施，受到廣泛的推崇。繼往的飲食療法一般僅限于應(yīng)用低蛋白飲食，但長期低蛋白飲食會影響患者的營養(yǎng)狀況，研究表明慢性腎功能衰竭營養(yǎng)不良發(fā)生率高達20%～50%，嚴重營養(yǎng)不良現(xiàn)認為是CRF獨立的危險因素，直接同患病率與死亡率呈正相關(guān)，中晚期CRF患者均有明顯的必需氨基酸缺乏現(xiàn)象，而日常飲食要控制氮的攝入，因此導(dǎo)致必需氨基酸的供給明顯不足，難以滿足機體的需要，因此能夠補充必需氨基酸同時又能控制氮的攝入的α-酮酸是一個很好的選擇。α-酮酸是相應(yīng)的智聯(lián)氨基酸代謝的中間產(chǎn)物，是合成必需氨基酸的前體，由于其本身是酮基或者羥基酸并不含氨基，并利用非必需氨基酸的氮轉(zhuǎn)化為必需氨基酸，減少了尿素合成，所以不會造成氮潴留，增加了尿素氮的再利用，酮基或羥基酸不引起腎單位的超濾，可改善高磷酸血癥，從而改善了氮平衡[7-8]。

由德國Fresenius公司開發(fā)并于1990年進口中國的腎靈片，即復(fù)方α-酮酸片（開同），它是含4種α-酮酸（酮基酸）、1種α-羥基酸以及5種必須氨基酸的復(fù)合制劑，專門為慢性腎臟病患者設(shè)計，稱為Aimmermann配方。它含有人體自身不能合成的所有八種必需氨基酸以及另兩種慢性腎臟病患者所必需的氨基酸（組氨酸和酪氨酸）。其中所含的α-酮酸均以鈣鹽的形式存在，故其每片含50 mg的鈣。其特殊的藥理作用彌補了氨基酸在體內(nèi)會增高腎小球濾過率和尿清蛋白排泄的不足。開同可在緩解尿毒癥癥狀的同時保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。

尿毒清顆粒聯(lián)合α-酮酸，有效降低了血肌酐（SCr）和尿素氮（BUN），有效緩解慢性腎功能衰竭的惡心、嘔吐、全身乏力的癥狀，改善和保護殘存腎單位，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，緩解了腎功能的損害。由于尿毒清顆粒和α-酮酸應(yīng)用于臨床多年，療效確切，使用安全，相對經(jīng)濟，用藥簡單，這在腎功能不全的老年人的綜合疾病治療中也會有很好的輔助作用。本研究認為尿毒清顆粒聯(lián)合α-酮酸是防治早中期慢性腎功能衰竭的理想治療藥物。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1417.

[2]楊建軍 崔世維，顧志峰，等.尿、血肌酐比值與慢性腎功能衰竭竭臨床分期[J].海南醫(yī)學(xué)，2008，19（2）：4-6.

[3]楊建軍 崔世維，朱曉輝，等.一種慢性腎功能衰竭竭臨床分期的新指標(biāo)：尿、血肌酐比值[J].北方藥學(xué)，2007，8（4）：25-26.

[4]關(guān)曉清，于敏，劉平夫.慢性腎功能衰竭竭的中醫(yī)臨床研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，5（5）：306-308.

[5]朱偉，王學(xué)美.大黃治療慢性腎功能衰竭機制的研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，5（5）：471-475.

[6]黎磊石.大黃延續(xù)慢性腎功能衰竭竭的臨床及實驗研究[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志，1991，11（7）：392.

[7]馬培龍，姜國紅.低蛋白飲食聯(lián)合復(fù)方а-酮酸治療在慢性腎臟病中的應(yīng)用[J].中國血液凈化，2008，8（9）：494-497.

[8]陳茂盛，沈曉琴.α-酮酸加低蛋白飲食對慢性腎功能衰竭代謝及營養(yǎng)狀況的影響[J].浙江臨床藥學(xué)，2007，8（2）：205.