劉國(guó)新

湖北省鄖縣婦幼保健院麻醉科，湖北鄖縣 442500

腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比具有切口小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)迅速得到推廣。傳統(tǒng)的麻醉常選用氣管內(nèi)插管全麻，但是近年來(lái)腰-硬脊膜外聯(lián)合麻醉（簡(jiǎn)稱腰硬聯(lián)合麻醉）具有操作簡(jiǎn)單、用藥量少、起效快、麻醉效果可靠、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于下腹部腹腔鏡手術(shù)的麻醉。本院于2010年開始將腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合異丙酚用于下腹部腹腔鏡手術(shù)的麻醉。為了了解該種麻醉的麻醉效果，現(xiàn)將2010年1月～2012年1月本院婦科腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院住院期間自愿要求作擇期婦科腹腔鏡手術(shù)的患者 80 例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡 18～48 歲，體重 40～60 kg，其中輸卵管及卵巢囊腫19例，卵巢腫瘤12例，子宮肌瘤26例，輸卵管異位妊娠18例（出血量 <100 mL），節(jié)育器嵌頓5例。術(shù)前準(zhǔn)備提示無(wú)腹腔鏡手術(shù)禁忌證。隨機(jī)分為CSEA組和GA組，每組40例，兩組患者年齡、體重、孕齡等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

80例患者均予術(shù)前禁食水8 h，術(shù)前0.5 h肌注阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉0.1 g。入室后建立靜脈通道，并予林格氏液靜滴擴(kuò)容，常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測(cè)生命體佂及脈搏血氧飽和度（SpO2）。 CSEA 組患者取側(cè)臥位，選擇 L2～3棘突間隙穿刺，回吸有腦脊液時(shí)，將10%葡萄糖1 mL+0.75%布比卡因2 mL以0.2 mL/s速度注入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出腰穿針，置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，平臥位后調(diào)整麻醉平面[1]。麻醉平面固定后再擺放頭低足高位，術(shù)中根據(jù)患者情況及手術(shù)需要酌情硬膜外腔分次追加0.75%羅哌卡因10～15 mL。必要時(shí)靜推異丙酚0.2～0.7 mg/kg，并微量泵持續(xù)輸入異丙酚0.5mg/（kg·h）淺全麻維持。GA 組誘導(dǎo)用異丙酚 2.0 mg/kg，阿曲庫(kù)銨 0.5mg/kg，芬太尼 0.2mg，麻醉維持異丙酚 4.0mg/（kg·h）微泵注入，阿曲庫(kù)銨5.0 mg，芬太尼0.1 mg間斷注入。兩組患者均采用自動(dòng)氣腹機(jī)充入流量 <10 L/min的CO2，并將CO2氣腹壓力維持在13～14 mm Hg。麻醉呼吸機(jī)吸呼比1∶2，潮氣量8～12 mL，呼吸頻率12～14/min，采用飛利浦多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè) ECG、SPO2、BP、HR 的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者麻醉前（T0）和麻醉后CO2氣腹前（T1）、CO2氣腹后 5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）及手術(shù)結(jié)束后 10 min（T5）的 HR、MAP、RR、SpO2及 PaCO2的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS Statistics 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)n表示。組間均數(shù)差異行t檢驗(yàn)，組內(nèi)均數(shù)差異用方差分析、計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉前后兩組患者 HR、MAP、RR、SpO2及 PaCO2的變化

兩組患者術(shù)中SpO2均維持在95%以上。CSEA組在T2時(shí)HR和RR均增快，MAP下降，與T0及同時(shí)間點(diǎn)GA組 HR、RR、MAP 相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；T4 時(shí)MAP恢復(fù)至T0水平；GA組T3時(shí)MAP恢復(fù)至T0水平，而PaCO2值顯著升高，與T1及同時(shí)間點(diǎn)CSEA組PaCO2值相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 麻醉前后兩組患者的 HR、MAP、RR、SpO2及 PaCO2的變化（±s）

表1 麻醉前后兩組患者的 HR、MAP、RR、SpO2及 PaCO2的變化（±s）

時(shí)間 組別 HR（/min）RR（/min）MAP（mm Hg）SpO2（%）PaCO2（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 T5 CAES組GA組CAES組GA組CAES組GA組CAES組GA組CAES組GA組CAES組GA組75.2±6.2 75.9±7.6 77.8±2.5 76.3±6.8 79.9±2.9 78.8±5.1 78.9±2.7 78.2±4.8 78.5±3.5 77.9±2.7 77.8±5.9 77.9±4.8 18.6±5.6 18.5±4.2 18.8±2.6 18.7±3.8 23.2±4.2 20.8±3.6 19.8±7.2 19.2±6.4 19.2±2.3 18.9±5.2 18.8±4.8 18.6±7.1 77.9±5.6 78.5±3.5 76.5±2.8 77.9±2.7 72.2±9.3 74.9±6.8 75.9±3.2 78.2±2.6 77.6±8.7 78.4±6.5 77.8±7.1 78.2±5.8 98.4±1.6 98.6±1.4 96.2±3.8 97.1±1.9 97.3±2.7 97.8±2.2 98.6±1.4 98.3±1.7 98.2±1.8 98.8±1.2 98.1±1.9 98.5±1.5 37.9±5.6 38.5±3.5 37.5±2.8 38.6±2.7 40.2±9.3 39.3±6.8 49.8±3.2 55.9±2.6 46.6±8.1 49.6±8.5 40.2±6.3 45.2±7.8

2.2 不良反應(yīng)

2例患者由于麻醉上平面未達(dá)T8或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)麻醉平面減退，術(shù)中出現(xiàn)肩、臂與背部疼痛甚至躁動(dòng)，加大異丙酚劑量后好轉(zhuǎn)，2例患者術(shù)后第2天隨訪訴有一側(cè)肢體麻木，無(wú)特殊治療康復(fù)出院。2例出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)。術(shù)畢停止輔助泵注異丙酚，1例出現(xiàn)躁動(dòng)，靜脈注射芬太尼0.05 mg后癥狀緩解。

3 討論

腹腔鏡于20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用于婦科，年輕健康的婦女是婦科腹腔鏡手術(shù)中最大的人群，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及醫(yī)療設(shè)備的不斷改善，腹腔鏡手術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快、腹腔粘連概率少，兼有診斷和治療雙重作用等優(yōu)點(diǎn)，在診療婦科疾病中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。CO2氣腹可提供一個(gè)良好手術(shù)視野，但腹腔鏡所需的CO2氣腹并持續(xù)保持一定的壓力，加上采用頭低足高的體位導(dǎo)致的病理生理改變，使腹腔鏡手術(shù)所需麻醉復(fù)雜化[2]。

婦科腹腔鏡手術(shù)采用頭低足高位，加上CO2氣腹的形成，常引起呼吸與循環(huán)系統(tǒng)的抑制。二氧化碳腹壓使患者的通氣受限，易引起二氧化碳蓄積及高碳酸血癥，甚至導(dǎo)致CO2皮下氣腫、氣胸、氣體栓塞等[3]。氣腹后PaCO2即升高，且手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，CO2進(jìn)入循環(huán)越多，PaCO2升高越明顯。而肺泡通氣量減少同時(shí)腹內(nèi)壓（IAP）反而升高，鮑瑞軍等[4]報(bào)道氣腹后腹內(nèi)壓（IAP）12 mm Hg時(shí)，肺順應(yīng)性下降了27%，頭低位時(shí)肺順應(yīng)性進(jìn)一步下降17%；最大氣道壓力在氣腹和頭低位時(shí)，上升分別為19%和32%，引起肺通氣不足。IAP在12～15 mm Hg時(shí)，使氣道峰壓和平臺(tái)壓分別提高50%和81%，肺順應(yīng)性降低47%；當(dāng)頭低體位時(shí)，肺順應(yīng)性再度下降10%～30%。腰硬聯(lián)合麻醉患者由于保持清醒，可自動(dòng)增加呼吸頻率，加大潮氣量，從而增加機(jī)體的CO2排出量，維持體內(nèi)酸堿平衡，維持正常的PaO2和Pa-CO2[5]。由于呼吸中樞對(duì)CO2有調(diào)節(jié)作用，即使在麻醉下，手術(shù)刺激仍能刺激通氣，增加每分通氣量，降低PaCO2，保證患者的安全[6]。

龐德春等[7]報(bào)道硬膜外阻滯復(fù)合氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉能顯著降低氣腹引起的應(yīng)激反應(yīng)，使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，氣腹后對(duì)呼吸循環(huán)的干擾最小，麻醉并發(fā)癥少，是婦科腹腔鏡手術(shù)較為理想的麻醉選擇方式。本研究中80例患者均在氣腹后15 min時(shí)PaCO2值顯著升高，但CSEA組與T0及同時(shí)間點(diǎn)GA組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05），氣腹后呼吸亦明顯增快，經(jīng)面罩吸氧后HR逐漸恢復(fù)至正常。但由于腰硬聯(lián)合麻醉作用時(shí)間有限，以及個(gè)體差異，本研究中2例患者由于麻醉上平面未達(dá)T8或手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)麻醉平面減退，術(shù)中出現(xiàn)肩、臂與背部疼痛甚至躁動(dòng)，加大異丙酚劑量后好轉(zhuǎn)，2例患者術(shù)后第2天隨訪訴有一側(cè)肢體麻木，無(wú)特殊治療康復(fù)出院。2例出現(xiàn)惡心、嘔吐反應(yīng)。術(shù)畢停止輔助泵注異丙酚，1例出現(xiàn)躁動(dòng)，靜脈注射芬太尼0.05 mg后癥狀緩解。

另外，徐三榮等[8]報(bào)道腰硬聯(lián)合麻醉可阻滯交感-腎上腺髓質(zhì)的沖動(dòng)，使迷走神經(jīng)張力相對(duì)增高，從而加速腸蠕動(dòng)，大大降低了肛門排氣時(shí)間，加快恢復(fù)。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉復(fù)合異丙酚應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)，尤其是時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)雜的婦科腹腔鏡手術(shù)，是安全可行的。術(shù)中麻醉效果確切，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果滿意，但腹腔鏡手術(shù)需充分認(rèn)識(shí)手術(shù)刺激及麻醉對(duì)患者造成的不良影響，做好各種并發(fā)癥的防范措施，減少并發(fā)癥及操作意外損傷的發(fā)生。

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