李笛，湯健

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科三病區(qū)，安徽合肥 230022)

目前切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)已經(jīng)成為跟骨關節(jié)內(nèi)骨折治療的金標準，但其術(shù)后切口并發(fā)癥的高發(fā)生率長期困擾著廣大創(chuàng)傷骨科醫(yī)生。如何最大限度地降低術(shù)后切口的并發(fā)癥和縮短切口的愈合時間一直是學者們研究的焦點。本文將從應用不同植骨材料對跟骨骨折切口愈合的影響進行對比分析。

1 資料與方法

安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院從2010年1月至2012年12月采用切開復位AO鋼板內(nèi)固定加植骨術(shù)治療單側(cè)跟骨骨折患者76例，其中男54例，女23例;年齡18～66歲，平均年39.5歲?；颊呷朐汉箅S機分為自體髂骨植骨組40例(A組)、同種異體骨植骨組36例(B組)。患者均為墜落傷。

1.1 術(shù)前準備 傷后24 h內(nèi)入院的患者采用冰袋冷敷患足，傷后24 h后入院的患者采用彈力繃帶加壓包扎制動患足并抬高患肢，應用20%甘露醇或七葉皂苷鈉靜脈滴注，出現(xiàn)張力性水皰者用碘伏消毒足跟部皮膚后穿刺抽吸。術(shù)前常規(guī)行跟骨側(cè)位、軸位X線片及CT平掃，必要時加行跟骨三維CT重建檢查。待患足跟外側(cè)皮膚出現(xiàn)“褶皺”癥(Wrinkle test)后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)過程 氣管插管全麻下手術(shù)，取健側(cè)臥位，患足向上，驅(qū)血后將氣囊止血帶壓力值設為280～320 mm Hg。采用跟骨外側(cè)“L”形切口，長約10～13 cm，切口上端起自腓骨后緣、外踝尖上方3～5 cm處，沿著腓骨后緣到達足底皮膚交界區(qū)后弧向跟骨前方，止于第5跖骨基底部近端1 cm處。全層切開皮膚至跟骨外側(cè)骨面。銳性分離皮瓣，避免損傷腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，連同腓骨長短肌腱將皮瓣向上掀起，利用鉆入腓骨、距骨和骰骨的3枚直徑2.0 mm克氏針牽拉皮瓣，充分顯露跟骨外側(cè)骨面、距下關節(jié)和跟骰關節(jié)。鑿開外側(cè)骨面，將內(nèi)側(cè)塌陷的距下關節(jié)面撬起。同時用力擠壓跟骨兩側(cè)，糾正跟骨內(nèi)外翻畸形，利用捶擊法恢復跟骨的正常寬度。取自體髂骨或同種異體骨進行填充植骨。選用大小合適的AO跟骨鋼板，擰入螺釘，牢靠固定跟骨前部、載距突和跟骨結(jié)節(jié)這三個關鍵點，避免螺釘穿過內(nèi)側(cè)骨面。術(shù)中用C型臂透視確認骨折復位滿意后，于外踝尖前下方放置1根負壓引流管，嚴密分層縫合切口。

1.3 術(shù)后管理 術(shù)后抬高患肢，告知患者絕對禁止吸煙，常規(guī)應用抗生素預防感染，術(shù)后48 h后拔除負壓引流管，術(shù)后3周拆線。早期行足踝關節(jié)功能鍛煉，術(shù)后3個月內(nèi)拄雙拐不負重行走，3個月后完全負重行走。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0軟件包對兩組患者的年齡、傷后至術(shù)前時間、切口干燥時間、切口愈合時間、術(shù)后24 h引流量進行統(tǒng)計學分析，數(shù)據(jù)用(s)表示。兩組患者數(shù)據(jù)采用兩獨立樣本的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者手術(shù)均獲成功，A組中術(shù)后有1例患者足部皮膚切口出現(xiàn)長約0.5 cm的滲出區(qū)域，經(jīng)過3周換藥后愈合，還有1例患者“L”形切口轉(zhuǎn)角處拆線后皮膚裂開，二次縫合后切口愈合。B組中有4例患者出現(xiàn)不同程度的皮膚壞死，其中1例合并有感染，經(jīng)換藥后愈合。兩組患者的性別、受傷程度及Sanders分型大體相同。A組平均年齡(39.43±11.71)歲，傷后至手術(shù)平均時間(10.27±2.54)d，切口平均干燥時間(6.02±1.37)d，切口平均愈合時間(14.08±1.27)d，術(shù)后24 h平均引流量(78.58±13.92)mL;B組平均年齡(39.53±10.52)歲，傷后至手術(shù)平均時間(9.14±3.19)d，切口平均干燥時間(8.08±1.02)d，切口平均愈合時間(16.14±1.84)d，術(shù)后24 h平均負壓引流量(96.69±13.57)mL。兩組患者的年齡及傷后至術(shù)前時間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，A組術(shù)后24 h負壓引流量、切口干燥時間、切口愈合時間均少于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料及切口干燥時間、愈合時間、術(shù)后24 h引流量對比(s)

表1 兩組患者一般資料及切口干燥時間、愈合時間、術(shù)后24 h引流量對比(s)

組 別 n 年 齡(歲)傷后至手術(shù)時間(d)術(shù)后24 h引流量(mL)切口干燥時間(d)切口愈合時間(d)1.37 14.08±1.27同種異體骨組 36 39.53±10.52 9.14±3.19 96.69±13.57 8.08±1.02 16.14±1.84 t值自體髂骨組 40 39.43±11.71 10.27±2.54 78.58±13.92 6.02±0.040 1.725 5.740 7.358 5.743 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

3.1 跟骨切口并發(fā)癥的原因探討 目前各國學者對跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥高發(fā)的原因爭論較多，尚未得出系統(tǒng)性結(jié)論。不少人認為良好的縫合對于促進跟骨外側(cè)切口的愈合起著至關重要的作用。Hollawell［1］認為切口連續(xù)縫合和術(shù)后放置負壓引流管是促進跟骨骨折切口愈合的兩大重要因素。芮昊等［2］認為皮內(nèi)縫合可以降低跟骨骨折切口術(shù)后的皮膚壞死和不愈合的發(fā)生率。Abidi等［3］認為全層縫合不利于切口的愈合，應分兩層縫合，深層的縫線待縫好后統(tǒng)一打結(jié)。我們將Hollawell和Abidi等提出的兩種縫合方法進行改良，深層組織使用2-0可吸收線連續(xù)縫合，避免早期死腔形成;皮膚和皮下組織使用3-0絲線縫合。切口皮膚盡量避免褥式縫合，跟骨切口邊緣皮膚脆性較大，褥式縫合容易破壞皮緣血運，造成早期的皮緣壞死及后期的切口不愈合。有學者還認為跟骨外側(cè)“L”形切口是造成術(shù)后切口不愈合的主要原因。劉長松等［4］認為“L”形切口水平段過高容易損傷足跟外側(cè)血管和皮神經(jīng)，繼而容易造成術(shù)后皮膚壞死和不愈合。而郝東升等［5］認為跟骨切口并發(fā)癥的決定因素并非是切口的選擇，而與患者的術(shù)前損傷狀況及自身情況等非手術(shù)因素密切相關。從目前研究來看，無論是內(nèi)側(cè)切口還是外側(cè)微創(chuàng)切口，都無法同“L”形切口一樣提供良好的手術(shù)視野和復位空間。在新的內(nèi)固定器械發(fā)明之前，“L”形切口在短期內(nèi)還難以取代。為進一步降低跟骨的切口并發(fā)癥，我們在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段采用了系統(tǒng)性預防措施。術(shù)前絕對禁煙、控制血糖、制動消腫，盡量縮短術(shù)前待床日;嚴格遵循患足出現(xiàn)“褶皺”癥后才行手術(shù)治療的原則;在抽吸患足水皰過程中避免撕破水皰的表皮，盡量保持表皮完整性以降低切口感染機會。合并有脊柱脊髓等損傷必須早期手術(shù)的患者，可一期先接受脊柱手術(shù)，二期再接受跟骨手術(shù)?！癓”形切口的水平段盡量選擇跟骨外側(cè)皮膚的“紅白交界區(qū)”，全層切開并一刀切至骨面，術(shù)中禁用電刀，可使用雙極電凝進行止血;分離皮瓣的時候一定要銳性分離;使用克氏針充當拉鉤可以減少皮瓣的損傷，同時也要避免長時間的牽拉。復位時動作輕柔，熟練掌握手術(shù)操作技巧，縮短手術(shù)操作時間。常規(guī)放置負壓引流管可明顯減少切口的滲血，降低皮緣壞死的發(fā)生率。術(shù)后預防感染、抬高患肢、早期制動患足、加壓包扎、及時更換敷料，皮瓣血運欠佳的患者可以應用活血藥物和高壓氧輔助治療。通過采用系統(tǒng)性預防措施后，我們大大降低了跟骨骨折術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 跟骨骨折植骨的爭論 學者們對跟骨骨折是否需要植骨的意見尚未統(tǒng)一。早在2001年Longino等［6］就通過術(shù)后影像學的對比研究發(fā)現(xiàn)植骨并不有利于跟骨關節(jié)內(nèi)骨折術(shù)后的B?hler角的恢復。國內(nèi)燕曉宇等［7］通過制造出跟骨骨折模型，進行植骨與未植骨的比較研究發(fā)現(xiàn)跟骨幾何參數(shù)的改變、跟骨再塌陷率及功能恢復差異并無統(tǒng)計學意義。他們認為術(shù)中的骨缺損不予植骨并不會引起術(shù)后骨折再移位和關節(jié)面的再塌陷，也不會影響跟骨愈合和功能恢復。而柯西江等［8］認為跟骨骨折只要有關節(jié)面的壓縮和塌陷就一定要進行植骨，若是單純關節(jié)面的劈裂骨折則無需植骨。他們認為一期植骨可以填補空腔，形成力學支撐，有利于骨折的后期愈合。筆者贊成骨缺損超過2 cm3的跟骨骨折應該植骨的觀點。嚴重塌陷的距下關節(jié)面復位后，跟骨體內(nèi)往往會出現(xiàn)較大的骨缺損，為了避免跟骨高度的再次丟失，我們過去常從足底鉆入2枚直徑2.0 mm的克氏針來固定跟距關節(jié)，但是拔除克氏針后會發(fā)現(xiàn)距下關節(jié)面再次有不同程度的塌陷。后來我們通過一期植骨來支撐塌陷的距下關節(jié)面，恢復跟骨的高度和力學的穩(wěn)定性。植骨同時還可以提供良好的骨誘導作用，有助于跟骨骨折的早期愈合。跟骨體大部分由松質(zhì)骨組成，術(shù)中一定要避免過度撬撥，否則不僅會破壞跟骨體自身的血運，還會造成更大的骨缺損，在復位過程中術(shù)者可通過錘擊跟骨外側(cè)壁的方法來恢復跟骨的寬度。植骨并非越多越好，越滿越好，而應根據(jù)跟骨體壓縮和距下關節(jié)面塌陷的程度來適當植骨。贊成植骨的學者們在選用何種植骨材料的問題上也未達成一致意見。劉長松等［4］認為粉碎性跟骨骨折的植骨材料宜選擇同種異體骨，可以減少取髂骨造成的并發(fā)癥及縮短手術(shù)時間。賴愛寧等［9］認為使用髂骨塊植骨可以使跟骨骨折達到解剖復位或近似解剖復位。馬廣山［10］采用跟骨外側(cè)壁剩余骨質(zhì)植骨同樣取得了良好的療效。筆者采用自體髂骨植骨時，術(shù)中一般先用骨刀取部分髂骨外側(cè)板，再用骨鑿挖髂骨翼中的松質(zhì)骨，最后用明膠海綿填塞取骨區(qū)。這樣外板中的皮質(zhì)骨部分可以提供較好的支撐效果，而松質(zhì)骨內(nèi)大量的骨形態(tài)發(fā)生蛋白也會促進骨折愈合。我們進行同種異體骨植骨時，選用的是同種異體骨的凍干松質(zhì)骨條，植骨前先放進生理鹽水和5 mg地塞米松的混合液中浸泡15 min后再植入跟骨體內(nèi)，以減少植骨的排異反應。我們未對自體骨和異體骨在促進跟骨高度的恢復及骨愈合方面做過研究，孰優(yōu)孰劣不敢妄下結(jié)論。但從我們統(tǒng)計的術(shù)后引流量及切口的干燥時間與愈合時間來看，自體髂骨明顯要優(yōu)于同種異體骨。這點跟自體髂骨具備良好的組織相容性以及同種異體骨的排異反應有密切關聯(lián)。因此從積極預防跟骨術(shù)后切口并發(fā)癥的方面上來說，我們推薦使用自體髂骨植骨。

［1］Hollawell S.Wound closure technique for lateral extensile approach to intra-articular calcaneal fractures［J］.J Am Podiatr Med Assoc，2008，98(5):422-425.

［2］芮昊，翟文亮.皮內(nèi)縫合在跟骨切開復位內(nèi)固定術(shù)中的應用［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21(6):469.

［3］Abidi NA，Dhawan S，Gruen GS，et al.Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures［J］.Foot Ankle Int，1998，19(12):856-861.

［4］劉長松，王波.107例跟骨骨折術(shù)后療效及并發(fā)癥淺析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(8):793-795.

［5］郝東升，陳晨，王東，等.跟骨骨折外側(cè)延長L形切口并發(fā)癥非手術(shù)相關危險因素分析［J］.中國修復重建外科雜志，2013，27(1):30-34.

［6］Longino D，Buckley RE.Bone graft in the operative treatment of displaced intraarticular calcanealfractures:is it helpful? ［J］.J Orthop Trauma，2001，15(4):280-286.

［7］燕曉宇，羅從風，曾炳芳，等.跟骨骨折術(shù)中骨缺損不植骨的安全性及療效的研究［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(11):1015-1019.

［8］柯西江，王杰，胡伯文，等.AO跟骨接骨板治療SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的療效分析［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13(6):599-600.

［9］賴愛寧，王朝陽，梁再躍，等.髂骨塊在跟骨嚴重骨折手術(shù)中的應用［J］.中國矯形外科雜志，2008，16(10):784-786.

［10］馬廣山.植骨、鋼板內(nèi)固定治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折［J］.實用骨科雜志，2011，17(5):475-477.