曹麗萍，范宏偉，何艷紅

(1.河南省洛陽市吉利區(qū)人民醫(yī)院，河南洛陽 471012;2.河南省中醫(yī)院，河南鄭州 450002)

脛骨骨折臨床上很常見，而中下段又是骨折的好發(fā)部位。由于局部血供相對較差，脛骨中下段骨折愈合時間長，易發(fā)生骨折遲緩愈合或不愈合［1］，治療方法的選擇對其預后起著至關重要的作用?；仡欁?005年8月至2011年12月手術治療的脛骨中下段骨折89例，其中交鎖髓內釘內固定49例，加壓鋼板固定40例，現(xiàn)對此兩種內固定療效進行分析比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組89例，男56例，女33例;年齡16～67歲，平均35.8歲;左側53例，右側36例。骨折類型:橫形骨折21例，斜形骨折29例，粉碎性骨折39例。致傷原因:車禍致傷41例，重物砸傷20例，墜跌傷28例，其中合并腓骨骨折35例。

1.2 治療

1.2.1 交鎖髓內釘固定組 本組49例，根據(jù)術前X線片選擇長短、直徑大小合適的交鎖髓內釘，于髕骨下至脛骨結節(jié)上緣做一縱形切口，經(jīng)髕韌帶內側顯露脛骨結節(jié)，以脛骨結節(jié)上緣1 cm進釘采用不擴髓法髓內釘內固定。絕大多數(shù)骨折在C型臂下手法復位閉合插釘容易成功，少數(shù)復位困難者可采取開放復位。穿釘成功后，C型臂透視骨折對位對線及髓內釘位置良好后，再安放鎖定釘，先安放遠端鎖釘，后安放近端鎖釘，各放置2枚鎖釘。術后石膏托固定2周，之后逐漸行功能鍛煉。

1.2.2 加壓鋼板固定組 本組40例，根據(jù)X線片了解骨折類型，選擇長度合適的鋼板，鋼板置于脛骨前外側，有較大蝶形骨塊時輔以拉力螺釘或鋼絲固定，術后輔以石膏外固定。

2 結 果

兩種內固定方法術中出血量、平均手術時間、住院時間比較，見表1。

表1 兩種內固定術中、術后指標分析(s)

表1 兩種內固定術中、術后指標分析(s)

組 別 術中出血量(mL)平均手術時間(min)住院時間(d)213.65±16.74 75.43±18.82 11.81±2.31鋼板組 326.87±26.42 98.75±16.35 14.82±2.73注:髓內釘組與鋼板組相比，P＜0.05。髓內釘組

髓內釘組49例，并發(fā)骨不連1例;鋼板組40例，并發(fā)骨不連4例。兩組并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。髓內釘組49例，畸形愈合1例，關節(jié)功能受限2例;鋼板組40例，畸形愈合1例，關節(jié)功能受限3例。兩組并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

術后隨訪12～36個月，平均17.3個月。療效評定標準:優(yōu)，骨折10～12周愈合，對位對線滿意，關節(jié)活動正常，無疼痛;良，骨折12～16周愈合，膝關節(jié)伸屈功能受限小于15°，踝關節(jié)伸屈功能受限小于5°，負重時偶有疼痛;可，骨折延遲愈合或膝關節(jié)伸屈功能受限小于30°～45°，踝關節(jié)伸屈活動受限小于10°;差，骨折對位對線差或不愈合，膝關節(jié)伸屈功能受限大于45°，踝關節(jié)伸屈功能受限大于15°，患肢不能負重者。髓內釘組優(yōu)27例，良17例，可4例，差1例，優(yōu)良率89.8%;鋼板組優(yōu)18例，良13例，可5例，差4例，優(yōu)良率77.5%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討 論

脛骨骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率較高，對于手法復位達不到功能復位者，均需行手術復位內固定。加壓鋼板內固定治療脛骨中下段骨折多能使骨折達到解剖復位，加壓鋼板強度硬，承受力大，能起到堅強的固定作用，但手術需廣泛剝離骨膜，同時鋼板置入本身對皮質骨血供有一定程度影響［2］，從而易導致傷口愈合不良、感染和骨折延遲愈合甚至不愈合，本組鋼板內固定組發(fā)生骨不連4例。與加壓鋼板相比，交鎖髓內釘避免了大范圍的軟組織和骨膜的剝離，避免了骨折端血運的破壞。交鎖髓內釘在髓腔內鎖定螺釘通過髓內釘上的孔直接將其鎖定在骨折遠近端皮質上，負重時主釘和鎖釘傳導骨折塊間的應力，維持骨折對位對線及肢體長度，并能克服骨折旋轉和短縮。結合脛骨解剖學特點，肌肉主要分布于小腿后外側，血供不如其他有較多肌肉組織包繞的骨骼，骨折后不穩(wěn)定，易發(fā)生不愈合、感染及骨筋膜室綜合征等。交鎖髓內釘不占用軟組織空間，具有穩(wěn)定的生物力學性能，生物力學研究表明合理的固定和良好的血液循環(huán)是骨折愈合的主要因素。

髓內釘內固定保持了骨膜的完整性和連續(xù)性及軟組織的血液供應。脛骨骨折髓內釘固定是否擴髓，目前各家意見不一。根據(jù)我們多年的經(jīng)驗，這些病例均無擴髓，脛骨中下段骨折不擴髓相對擴髓愈合率高，擴髓會直接破壞滋養(yǎng)血管與骨內膜血運，并且手術時間長，出血多，增加栓塞和感染的機會。Teriesen等認為髓內釘通過中軸線彈性固定，可使骨折端均勻地承受軸向壓力，提高抗折彎、抗旋轉的能力，避免剪、扭等有害應力，最大限度地克服因偏心固定所產(chǎn)生的應力遮擋效應［4］。其手術操作簡單，固定牢靠，更能早期功能鍛煉，我們認為交鎖髓內釘治療脛骨干骨折安全、有效，是治療脛骨中下段骨折的理想方法，值得推廣。

［1］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:74.

［2］王志偉，吳岳嵩.常用內固定物對長骨血供的影響［J］.中國矯形外科雜志，1999，6(11):852-853.

［3］Terjesen T，Apalset K.The infiuence of different degress of stiffness of fixation plates on experimental bone healing［J］.J Orthop Res，1988，6(2):293-299.

［4］羅先正.帶鎖骨髓內釘治療四肢骨折的發(fā)展［J］.中華骨科雜志，1997，17(4):219.