吳磊，董強(qiáng)

(1.武警天津總隊(duì)醫(yī)院外科，天津 300252;2.天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，天津 300193)

橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床上常見(jiàn)的骨折，發(fā)病率約占急診骨折患者的17%［1］。且近年來(lái)粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折越來(lái)越常見(jiàn)，并常伴有橈骨短縮、關(guān)節(jié)面塌陷，如果固定方式選擇不當(dāng)，常導(dǎo)致骨折再移位、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)功能障礙等不良后果。作者回顧性分析2008年10月至2012年10月C型橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療患者69例，其中28例采用外固定支架固定，41例采用掌側(cè)“T”型鋼板內(nèi)固定，并比較兩種手術(shù)固定方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 69例均為新鮮骨折患者，之前未經(jīng)任何治療。其中男性42例，女性27例;年齡23～65歲，平均46歲。車(chē)禍致傷24例，摔傷45例，均為閉合骨折。經(jīng)X線片顯示患者均有橈骨短縮且關(guān)節(jié)面均不平整，骨折臺(tái)階大于2 mm，掌傾角、尺偏角丟失。按AO分型，C1型28例，C2型31例，C3型10例，但均無(wú)正中神經(jīng)受壓癥狀。詳細(xì)資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(例)

1.2 手術(shù)方法 待腕部腫脹漸消，于受傷后1周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中采用臂叢麻醉，上氣囊止血帶，患者取仰臥位，患肢置于平車(chē)上。外固定支架組分別自橈骨背側(cè)和第2掌骨橈背側(cè)做2個(gè)長(zhǎng)約1 cm小切口，止血鉗分離避開(kāi)指伸肌腱及橈神經(jīng)淺支后放置套管針，電鉆鉆孔，擰入外固定針至針尖超過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，安裝外固定架。然后在C型臂X線機(jī)透視下術(shù)者和助手分別握住患側(cè)手掌及肘部沿前臂軸向持續(xù)牽引，根據(jù)骨折移位情況或屈或伸腕關(guān)節(jié)并尺偏，盡量恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度，調(diào)整掌傾角、尺偏角，盡量使關(guān)節(jié)面平整，復(fù)位良好后擰緊固定螺母，固定外固定支架?！癟”形鋼板內(nèi)固定組采用Henrry切口，在橈側(cè)腕屈肌與掌長(zhǎng)肌之間進(jìn)入，術(shù)中將拇長(zhǎng)屈肌腱拉向橈側(cè)，其他肌腱和正中神經(jīng)拉向尺側(cè)(注意保護(hù)正中神經(jīng))，部分切開(kāi)深層旋前方肌便于顯露骨折斷端，對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位時(shí)在恢復(fù)掌傾角、尺偏角的同時(shí)務(wù)必要恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的平整，如橈骨短縮骨組織缺損較多，則行取髂植骨術(shù)，置入“T”型鋼板時(shí)確保鋼板貼附固定牢固。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防感染用藥3～5 d，次日行肩、肘及各手指主動(dòng)功能練習(xí)。外固定支架組針孔每周換藥2次，4周后復(fù)查X線片將腕關(guān)節(jié)調(diào)整為功能位固定，根據(jù)骨折愈合情況8～12周后拆除外固定支架。“T”形鋼板內(nèi)固定組次日換藥后每2日換藥1次，12～14 d后拆線，腕關(guān)節(jié)的功能鍛煉的時(shí)間和訓(xùn)練的范圍視內(nèi)固定的牢固程度及橈骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定性而定，本組患者開(kāi)始腕關(guān)節(jié)功能活動(dòng)最早為術(shù)后1周，最晚不超過(guò)4周。

1.4 功能評(píng)估 功能評(píng)估按Dienst等［2］制定的功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表2)、PRWE評(píng)分［3］及影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表3)評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 文中數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

表3 影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～40個(gè)月，平均24個(gè)月。期間外固定支架組有1例術(shù)后4周復(fù)查X線片發(fā)現(xiàn)斷端移位并有橈骨短縮，因X線片顯示骨折線已模糊，調(diào)整外固定支架后無(wú)任何改善，遂改為鋼板內(nèi)固定且術(shù)中植骨。以末次隨訪結(jié)果為準(zhǔn)，結(jié)果見(jiàn)表4～5。Dienst等［2］腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，外固定支架組優(yōu)良率為82.14%，鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率82.92%，兩組療效比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。外固定支架組PRWE評(píng)分在21～42分之間，平均30.5分;鋼板內(nèi)固定組PRWE評(píng)分在18～39分之間，平均29.6分，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。影像學(xué)評(píng)估:外固定支架組優(yōu)良率為67.85%，鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率為90.24%，兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，“T”形鋼板內(nèi)固定組優(yōu)于外固定支架組。

3 討 論

臨床上橈骨遠(yuǎn)端骨折比較常見(jiàn)，隨著社會(huì)發(fā)展，高能量引起的粉碎性橈骨遠(yuǎn)端骨折越來(lái)越多。這種骨折常波及關(guān)節(jié)面，并伴有橈骨短縮。采用手法復(fù)位夾板外固定效果并不理想，即使手法復(fù)位后骨折位置很理想，但僅僅依賴(lài)夾板外固定并不能維持良好的復(fù)位效果。對(duì)有骨折壓縮橈骨短縮的骨折其固定效果更差，最終導(dǎo)致繼發(fā)性創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎，腕關(guān)節(jié)功能障礙等不良后果。Baratz等［4］認(rèn)為關(guān)節(jié)面移位超過(guò)2 mm，局部應(yīng)力將增加27% ～51%，并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)的功能。所以，此類(lèi)骨折最好采用堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定或外固定方式，這樣可以減少?gòu)?fù)位丟失并支持早期功能鍛煉。

表4 兩組治療效果統(tǒng)計(jì)表

表5 影像學(xué)情況統(tǒng)計(jì)表(例)

外固定支架是一種堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定方式，具有持續(xù)的軸向牽張作用，能良好地維持復(fù)位，對(duì)發(fā)生短縮的橈骨遠(yuǎn)端骨折，其持續(xù)牽張的優(yōu)點(diǎn)更加突出;而且外固定支架在手術(shù)過(guò)程中基本上不會(huì)破壞骨折局部的血供，減少了骨折不愈合的概率。但也有學(xué)者認(rèn)為外固定支架對(duì)無(wú)韌帶附著的骨折塊，無(wú)法恢復(fù)其正常的位置，強(qiáng)行牽開(kāi)往往造成腕骨間的分離、骨不連和骨折延遲愈合，部分患者可能出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)及手指的僵硬［5］。同時(shí)術(shù)中需要用C型臂反復(fù)透視，對(duì)患者和醫(yī)生都是一種危害。

相對(duì)而言，采用“T”形鋼板內(nèi)固定可在暴露骨折斷端的情況下進(jìn)行復(fù)位，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨組織缺損較多，則行取髂植骨術(shù)，以增加支撐，促進(jìn)骨折愈合。術(shù)中為了避免一些并發(fā)癥如肌腱磨損、斷裂等，以至于影響手術(shù)效果，鋼板內(nèi)固定均采取掌側(cè)入路，由于有旋前方肌的覆蓋，避免了鋼板直接與肌腱接觸，而且相對(duì)服帖，操作也容易。Wright等［6］認(rèn)為，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折鋼板內(nèi)固定可提供穩(wěn)定固定且并發(fā)癥低。在影像學(xué)評(píng)估中鋼板內(nèi)固定組明顯優(yōu)于外固定支架組。

綜上所述，對(duì)C型橈骨遠(yuǎn)端骨折所采取的兩種手術(shù)方式均可達(dá)到良好的臨床療效，相比較而言，鋼板內(nèi)固定術(shù)可在直視下復(fù)位骨折，并可以對(duì)有關(guān)節(jié)面塌陷的骨折進(jìn)行植骨，做到解剖復(fù)位，且不需要反復(fù)透視，影像學(xué)評(píng)估中在關(guān)節(jié)面復(fù)位、掌傾角、橈骨長(zhǎng)度恢復(fù)等方面明顯好于外固定支架固定，是一種堅(jiān)強(qiáng)有效的方式。

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