李鳳娟，熊美華，黃立萍

（1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院預(yù)防保健科，廣東 廣州 510010；2.廣東省出入境檢驗檢疫局醫(yī)務(wù)所，廣東 廣州 510623）

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發(fā)病，好發(fā)于青壯年，嚴(yán)重影響患者的工作能力和生活質(zhì)量。目前微創(chuàng)介入治療已成為腰椎間盤突出癥的首選方法[1]。2004年1月至2010年6月，我院采用小C臂導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺臭氧與膠原酶聯(lián)合注射治療腰椎間盤突出癥870例，經(jīng)電話隨訪，共隨訪到668例，取得滿意的遠(yuǎn)期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 668例患者根據(jù)治療后的時間分為三組：其中Ⅰ組(治療后12～24個月)238例、Ⅱ組 (治療后25～48個月)230例、Ⅲ組 (治療后49～72個月)200例。性別：男392例，女276例。年齡：21～73歲，平均46.5歲，其中21～40歲者366例，41～60歲者232例，61～73歲者70例。病程：3個月～13年，平均4.2年，其中3～6個月者225例，7～12個月者209例，13～36個月者145例，＞36個月者89例。三組患者在性別、年齡、病程上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。全部病例病史、臨床癥狀、體征典型，并經(jīng)CT和/或MRI影像學(xué)證實，臨床癥狀、體征與影像資料吻合，經(jīng)3個月保守治療無效，符合手術(shù)減壓指征。除外腰椎間盤突出物＞10 mm、突出物游離在椎管內(nèi)、黃韌帶肥厚、突出物和/或后縱韌帶鈣化、腰椎滑脫、椎管和/或側(cè)隱窩明顯狹窄者。

1.2 治療方法 注射用膠原酶(600 IU/瓶)由上海喬源醫(yī)藥公司生產(chǎn)，醫(yī)用臭氧使用德國赫爾曼臭氧發(fā)生器生產(chǎn)。過程如下：患者俯臥于小C臂介入治療室治療床上，術(shù)前用長20 cm的不銹鋼絲透視定位,選擇安全三角區(qū)入路穿刺（中央型采用兩側(cè)穿刺）?；紓?cè)棘突中點旁開8～10 cm處為穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。在小C臂引導(dǎo)下，穿刺針與背部平面呈30°～45°角穿刺進(jìn)入目標(biāo)椎間盤內(nèi),正側(cè)位透視針尖位于椎間盤中后1/3區(qū)域內(nèi)，回抽無血液或腦脊液，注入濃度為60 μg/ml的臭氧10～15 ml，間隔10 min注入膠原酶300 IU/0.5 ml。然后退針至皮下，調(diào)整穿刺方向?qū)⑨樇獯┲镣怀鑫锘字悬c或突出物內(nèi)，正位透視觀察針尖位于突出物中點，側(cè)位針尖在椎體后下緣，回抽無血或腦脊液注入碘海醇0.5～1 ml，正位透視觀察造影劑分布于穿刺點，側(cè)位緊貼椎體后緣，即表明針尖位于突出物基底中點或突出物內(nèi)，注入濃度為60μg/ml的臭氧10 ml。5 min后注入2%的利多卡因2 ml，觀察15 min無腰麻現(xiàn)象，注入膠原酶300 IU/0.5 ml。然后退針至椎間孔外口，再注入濃度為30μg/ml的臭氧10 ml和消炎鎮(zhèn)痛液5 ml(2%利多卡因3 ml+復(fù)方倍他米松1 ml+甲鈷胺1 ml），拔出穿刺針，用紗布按壓針眼3 min，碘酊消毒，貼創(chuàng)可貼。術(shù)畢送回病房，嚴(yán)格臥床休息3 d，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染、甘露醇脫水治療3～5 d。術(shù)后疼痛癥狀明顯減輕，即開始指導(dǎo)和協(xié)助患者行康復(fù)訓(xùn)練。出院后全休3～4周，3～6個月內(nèi)避免腰部負(fù)重，指導(dǎo)患者堅持康復(fù)鍛練。

1.3 療效觀察 采用改良的Macnab腰腿痛療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2]評估療效，優(yōu)：術(shù)后疼痛消失，工作、勞動不受限制；良：偶有非神經(jīng)根性疼痛，術(shù)前體征明顯改善，可從事輕體力勞動，不需服用鎮(zhèn)痛藥；可：癥狀和體征有些改善，但仍疼痛，活動受一定限制，偶有服用鎮(zhèn)痛藥；差：仍有神經(jīng)根性疼痛，癥狀和體征無改善。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)選用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單向有序資料用秩和檢驗，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 Ⅰ組優(yōu)良率為91.18%；Ⅱ組優(yōu)良率為90.87%；Ⅲ組優(yōu)良率為89.00%，總優(yōu)良率為90.35%。三組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.375，P=0.83，P ＞0.05)。隨訪結(jié)果見表1。

表1 臭氧與膠原酶聯(lián)合注射治療腰椎間盤突出癥遠(yuǎn)期療效隨訪結(jié)果[例（%）]

2.2 影響因素 影響小C臂導(dǎo)向下臭氧與膠原酶聯(lián)合注射治療腰椎間盤突出癥遠(yuǎn)期療效的因素較多。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，除了術(shù)前明確診斷、嚴(yán)格把握適應(yīng)證、術(shù)中準(zhǔn)確定位、熟練掌握穿刺技術(shù)、實行個性化治療方案和術(shù)后規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練外，發(fā)病年齡、病程的長短也與療效有著十分緊密的關(guān)系。

2.2.1 發(fā)病年齡與療效的關(guān)系 21～40歲年齡組的療效優(yōu)良率為93.44%，41～60歲年齡組的療效優(yōu)良率為88.36%，61～73歲年齡組的療效優(yōu)良率為80.00%，表明年齡越大遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率越低。其中61～73歲年齡組與41～60歲年齡組和21～40歲年齡組優(yōu)良率比較，療效差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=20.70，P=0.00，P＜0.05)，見表2。

表2 發(fā)病年齡與療效關(guān)系隨訪結(jié)果[例（%）]

2.2.2 病程與療效的關(guān)系 病程3～6個月組的療效優(yōu)良率為94.22%，7～12個月組的療效優(yōu)良率為93.30%，13～36個月組的療效優(yōu)良率為86.90%，＞36個月組的療效優(yōu)良率為79.78%，顯示病程越長，療效優(yōu)良率越低。其中病程＞36個月組與其他三組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.483，P=0.00，P＜0.05)，見表3。

表3 病程與療效關(guān)系隨訪結(jié)果[例（%）]

2.3 并發(fā)癥 本組668例患者術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，無一例患者出現(xiàn)脊髓蛛網(wǎng)膜炎、椎間隙感染、神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。主要并發(fā)癥為：腰腿疼痛加重發(fā)生率為4.34%(29例)，頭疼、惡心嘔吐發(fā)生率為2.84%(19例)，排尿困難腹脹發(fā)生率為1.65%(11例)，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.83%。

3 討論

膠原酶盤內(nèi)注射治療腰椎間盤突出癥療效顯著，文獻(xiàn)報道其遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率為70%～85%[3-4]。但盤內(nèi)注射膠原酶時，因藥物注入及溶解過程中膨脹，椎間盤內(nèi)壓力驟增，使20%～30%的患者術(shù)后早期出現(xiàn)腰腿疼痛加劇并發(fā)癥[5]，患者難以接受，在一定程度上制約了該技術(shù)的推廣應(yīng)用。臭氧注射治療椎間盤突出癥具有止痛顯效快、早期療效好、并發(fā)癥少的優(yōu)點，但亦存在療效不穩(wěn)定、遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率較低的缺點。我們曾對臭氧治療的50例患者進(jìn)行了為期兩年的隨訪觀察，其療效優(yōu)良率為80%[6]。而本組668例臭氧與膠原酶聯(lián)合注射治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效總體優(yōu)良率為90.35%，明顯高于單純膠原酶和臭氧注射治療的療效，與文獻(xiàn)報道基本一致[7]。

筆者認(rèn)為，臭氧與膠原酶聯(lián)合注射治療腰椎間盤突出癥的遠(yuǎn)期療效明顯高于單純膠原酶和臭氧注射治療的主要原因是臭氧和膠原酶的作用底物不同。臭氧是強(qiáng)氧化劑，能氧化分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)、多糖大分子聚合物[8]。盤內(nèi)注射能迅速氧化部分髓核組織，使髓核密度和盤內(nèi)壓力降低，為盤內(nèi)注射膠原酶提供了有效的空間，減輕了注射膠原酶的壓力與阻力。同時，髓核被臭氧氧化后體積逐漸縮小、固縮，對神經(jīng)根的壓迫減輕；此外，臭氧還具有很好的抗炎和鎮(zhèn)痛作用[8]。而膠原酶能針對性溶解臭氧無法融解的髓核中膠原纖維部分，達(dá)到快速有效解除壓迫的目的[9]。兩者聯(lián)合應(yīng)用具有優(yōu)勢互補(bǔ)和有協(xié)同作用，既可以提高療效，又可以減少并發(fā)癥。同時在突出物內(nèi)注射臭氧和膠原酶，以溶解突出的椎間盤組織，具有雙向溶解作用。此外，臭氧通過纖維環(huán)裂隙和突出物內(nèi)注射的逸出擴(kuò)散到突出物表面和神經(jīng)根周圍，可起到分解粘連和消炎止痛作用，因而取到較好的遠(yuǎn)期療效。

影響臭氧與膠原酶聯(lián)合注射治療椎間盤突出癥遠(yuǎn)期療效的因素較多，筆者認(rèn)為，除科學(xué)合理的治療方案外，還與術(shù)前明確診斷，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證；術(shù)中準(zhǔn)確定位，熟練掌握穿刺技術(shù)，嚴(yán)格操作規(guī)程，穿刺準(zhǔn)確無誤，藥達(dá)病所，酶達(dá)底物和術(shù)后規(guī)范有效的康復(fù)訓(xùn)練有密切關(guān)系。適應(yīng)證的選擇是影響遠(yuǎn)期療效十分重要的因素，而熟練的穿刺技術(shù)是保證療效的關(guān)鍵[10]。術(shù)后堅持規(guī)范有效的康復(fù)訓(xùn)練是提高遠(yuǎn)期療效，減少復(fù)發(fā)有力措施。筆者認(rèn)為，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)從疼痛明顯緩解開始，指導(dǎo)患者進(jìn)行規(guī)范的下肢屈伸、直腿抬高和腰背肌功能鍛煉，以松解粘連的神經(jīng)根，增強(qiáng)腰背肌肌力，保持脊柱的穩(wěn)定性。

筆者對隨訪資料分析發(fā)現(xiàn)，年齡大小及病程的長短對遠(yuǎn)期療效影響亦有較大關(guān)系，老年患者的遠(yuǎn)期療效優(yōu)良效率低于青壯年患者，病程長患者的遠(yuǎn)期療效優(yōu)良率低于病程短者。這可能與老年患者合并骨質(zhì)疏松、腰椎退變和椎間盤組織退行性變時間較長，突出物脫水、表面毛細(xì)血管增生包繞及鈣質(zhì)沉積，影響臭氧膠原酶與底物結(jié)合等因素有關(guān)[10]。

隨訪觀察還發(fā)現(xiàn)，臨床癥狀體征典型的患者療效更顯著。下肢麻木時間越長，麻木恢復(fù)時間越久。部分患者下肢疼痛癥狀已消除，但仍存在不同程度的腰部疼痛癥狀，作者認(rèn)為，這可能與患者同時存在腰肌勞損、第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征、老年性骨質(zhì)疏松和其他節(jié)段椎間盤膨出有關(guān)；此外，與患者依從性較差，尤其肥胖患者術(shù)后過早頻繁活動或彎腰負(fù)重和忽視康復(fù)期功能鍛煉亦有關(guān)。因此，對有腰部殘余癥狀的患者應(yīng)積極查找原因，并做相應(yīng)處理。

臭氧、膠原酶注射治療椎間盤突出癥均具有一定的風(fēng)險性，其主要嚴(yán)重并發(fā)癥為過敏性休克、脊髓蛛網(wǎng)膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、異常高血壓、腰腿疼痛加劇、椎間隙感染等[11-13]。但本組668例未發(fā)生上述嚴(yán)重并發(fā)癥。并發(fā)癥主要是腰腿疼痛加劇、頭疼惡心嘔吐和排尿困難腹脹，發(fā)生率分別為4.34%、2.84%和1.65%，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.83%。說明小C臂導(dǎo)向下臭氧與膠原酶聯(lián)合注射治療椎間盤突出癥技術(shù)是安全的。作者認(rèn)為這與科學(xué)合理的治療方案、熟練的穿刺技術(shù)和嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范有密切關(guān)系。

盡管術(shù)者熟練掌握穿刺技術(shù)和嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，但術(shù)中、術(shù)后仍有可能發(fā)生意想不到的不良事件和并發(fā)癥。因此，作者建議介入治療醫(yī)生要高度重視防范，術(shù)前常規(guī)給患者靜脈滴注地塞米松10 mg以預(yù)防過敏反應(yīng)發(fā)生，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良事件苗頭，積極穩(wěn)妥處置，防止事件向嚴(yán)重態(tài)勢發(fā)展。術(shù)后為防治腰腿疼痛癥狀，應(yīng)常規(guī)給患者靜滴20%甘露醇250 ml，q8 h，靜脈滴注地塞米松10 mg，qd，共3 d。5%葡萄糖氯化鈉500 ml+七葉皂甙鈉20 mg靜滴共7 d。必要時用止痛藥。治療一周后疼痛仍不緩解者，應(yīng)及時行椎管內(nèi)阻滯治療，以盡快緩解患者的癥狀。尿潴留患者應(yīng)及時行導(dǎo)尿處理。

綜上所述，小C臂導(dǎo)向下臭氧與膠原酶聯(lián)合注射治療腰椎間盤突出癥技術(shù)是安全的，遠(yuǎn)期療效滿意。術(shù)前明確診斷，嚴(yán)格把握適應(yīng)證；術(shù)中準(zhǔn)確定位，熟練穿刺技術(shù)，嚴(yán)格操作規(guī)程，實施個性化方案和術(shù)后規(guī)范治療和康復(fù)訓(xùn)練是減少并發(fā)癥、提高遠(yuǎn)期療效的關(guān)鍵所在。

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