盧小玲 張永紅 呂桂麗 黃 波

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病科，湖北 十堰 442000)

1 湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院肝膽外科，湖北 十堰 442000

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)又稱類風(fēng)濕，是一種病因尚未明了的慢性全身性炎癥性疾病，以對稱性、進行性、多滑膜關(guān)節(jié)炎及關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫性疾病。該病發(fā)病率高，好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，中醫(yī)稱歷節(jié)風(fēng)。若不及時正確的治療，可造成關(guān)節(jié)強直、畸形及功能喪失，最終致殘，將嚴重影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)與工作。2009－01—2011－10，我們在常規(guī)護理治療基礎(chǔ)上加強行為干預(yù)護理措施治療RA患者49例，并與單純常規(guī)護理治療49例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部98例均為湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕病科RA住院患者，隨機分為2組。對照組49例，男20例，女29例;年齡15～67歲，平均(34±2.35)歲;病程2個月～20 年，平均(3.5 ±7.3)年。治療組49例，男22例，女27例;年齡11～72歲，平均(39±3.57)歲;病程2個月～20年，平均(3.2±9.1)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照1987年美國風(fēng)濕協(xié)會制訂的RA診斷標準［1］。①晨僵至少1 h/d，持續(xù)6周;②3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫脹持續(xù)至少6周;③腕關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)或近側(cè)指間關(guān)節(jié)腫脹6周或以上;④對稱性關(guān)節(jié)腫脹;⑤手X線片應(yīng)具有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)改變，如骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)間隙狹窄;⑥類風(fēng)濕結(jié)節(jié);⑦類風(fēng)濕因子陽性。符合上述標準4項或以上即可診斷。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)抗炎、抗風(fēng)濕藥物及疾病健康教育與生活保健指導(dǎo)等護理治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加強自我行為干預(yù)護理措施治療。根據(jù)每位患者自身情況，確定患者及家屬對疾病轉(zhuǎn)歸的需求，制訂自我行為干預(yù)的目標和相應(yīng)的自我干預(yù)方法，定期為患者做小廣播宣教、專題講座、發(fā)放健康手冊、出院后電話回訪等綜合方式的干預(yù)行為，并了解患者病情、生活習(xí)慣，是否按時服藥、堅持適當(dāng)鍛煉等。

1.3.2.1 飲食行為干預(yù) 合理的飲食不僅可以增強體質(zhì)，延年益壽，而且還可以達到治療疾病的效果。RA是一種慢性疾病，患者常因關(guān)節(jié)疼痛、活動減少、藥物副作用等因素影響食欲和消化功能。如果患者飲食的營養(yǎng)及能量不能滿足機體需要，不僅起不到治療疾病的作用，而且還會加重病情，所以飲食調(diào)護對RA患者來說非常重要。RA患者飲食應(yīng)選用:①高蛋白、高熱量、高維生素清淡易消化的食物;②食物要新鮮，葷素搭配，盡可能提高患者食欲的同時，食物中營養(yǎng)及能量要滿足患者的機體需要;③適當(dāng)多吃水果及含鈣高的食物;④不宜食用高脂肪類、動物內(nèi)臟、辛辣刺激性及涼性食物;⑤不宜多吃海產(chǎn)品，因海產(chǎn)品中含有較高的尿酸，被人體吸收后，能在關(guān)節(jié)中形成尿酸鹽結(jié)晶，易使關(guān)節(jié)癥狀加重;⑥茶葉、咖啡、柑橘等也可能會使RA癥狀加重，盡量少食。

1.3.2.2 生活起居行為干預(yù) RA發(fā)病機制至今尚未明確，可能與環(huán)境因素有一定的關(guān)系，因此良好的生活起居對RA患者的病情恢復(fù)十分重要。①居住應(yīng)向陽、干燥，室內(nèi)空氣新鮮、光線柔和，床鋪要平整、干燥，經(jīng)常洗曬，切忌在水泥、瓷磚地板及通風(fēng)口休息;②洗臉、洗腳時水溫要適宜，45～50℃。特別要注意睡前泡手、泡腳，水要浸至腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)以上，時間約20 min(水溫下降時適當(dāng)加入熱水)，以促進血液循環(huán)，睡覺時可戴彈力手套，從而達到預(yù)防晨僵的目的;③易出汗者，汗多時要用毛巾擦干，衣服被褥被汗浸濕后應(yīng)及時更換、洗曬，避免受涼受潮;夜間盜汗者，可加服用中藥制劑止汗(如玉屏風(fēng)散);④注意天氣變化，及時加減衣服，衣著要舒適、保暖、輕巧，在空調(diào)環(huán)境中不要穿短裙、光腳穿涼鞋，盡量不使用空調(diào)和風(fēng)扇，注意保暖，預(yù)防感冒;⑤衛(wèi)生間地面要特別注意防滑，預(yù)防摔倒，盡量減少彎腰;⑥鼓勵日常生活自理，勞逸結(jié)合，保持充足的睡眠，保持大便通暢;⑦堅持鍛煉，增強體質(zhì)，提高自己的抗病能力;⑧疾病急性期與癥狀明顯期絕對臥床休息，預(yù)防并發(fā)癥。

1.3.2.3 服藥行為干預(yù) RA是一種慢性病，藥物起效慢，副作用大，但藥物治療又是治療RA的重要措施，患者必須堅持長期規(guī)范的服藥，因此良好的藥物依從性尤為重要。①向患者詳細介紹藥物的作用、副作用、劑量、正確的服藥方法及服藥時間等藥物相關(guān)知識;②指導(dǎo)患者按照醫(yī)囑、按時、按量、長期規(guī)范服藥，切忌隨意增減藥量、漏服及自行停藥;③若有其它不適需要服用與RA無關(guān)的藥物，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，注意藥物的相互作用與配伍禁忌;④治療RA的藥物胃腸道刺激較大，宜飯后服用，同時可在醫(yī)生指導(dǎo)下加服保護胃腸道的藥物;⑤指導(dǎo)患者學(xué)會觀察藥物的不良反應(yīng)等。

1.3.2.4 功能鍛煉干預(yù) 堅持適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)功能鍛煉，對RA患者來說可以有效的保護和改善關(guān)節(jié)的活動度，提高肌力，減少關(guān)節(jié)粘連，防止關(guān)節(jié)強直和畸形，避免關(guān)節(jié)失用，提高生活質(zhì)量。①急性炎癥期不宜運動，炎癥控制后及早鍛煉;②鍛煉時，運動量由小到大，由弱到強，活動時間由短到長，活動次數(shù)由少到多，活動方式由被動到主動，逐漸增強到可耐受的程度，不能過量、過猛，不超過耐受力［2］;③掌指關(guān)節(jié)鍛煉，囑患者做握拳動作，速度不宜過快，用力握緊，每日做50～80次;④腕關(guān)節(jié)鍛煉，屈伸練習(xí)，起床后練習(xí)30次左右;⑤肘關(guān)節(jié)鍛煉，雙手向前平舉，前臂抬起在胸前交叉后做抱肩動作;⑥肩關(guān)節(jié)鍛煉，肩部放松，做擴胸運動或轉(zhuǎn)動胳膊畫圈運動;⑦髖膝關(guān)節(jié)鍛煉，做下蹲運動或原地抬腿運動;⑧踝關(guān)節(jié)鍛煉，足尖掂地旋轉(zhuǎn)腳跟;⑨日常生活盡可能自理，多做自我按摩，促進血液循環(huán)，這些鍛煉均可直接鍛煉關(guān)節(jié)的協(xié)調(diào)性與靈活性。

1.3.2.5 心理干預(yù) RA病程長，易復(fù)發(fā)，呈對稱性、進行性發(fā)展，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形乃至廢用，給生活、學(xué)習(xí)及工作帶來諸多不便，因此患者容易產(chǎn)生悲觀、焦慮、恐懼、緊張等不良情緒，醫(yī)護人員必須正確引導(dǎo)患者。①建立良好的護患關(guān)系，耐心與患者溝通，增強患者信任感;②指導(dǎo)患者保持樂觀情緒和正常心態(tài)，正確對待疾病，積極配合治療，要善于自制，努力學(xué)習(xí)，積極工作，愉快生活;③向患者家屬介紹疾病相關(guān)知識，使其給予患者支持，告知家屬應(yīng)多關(guān)心、體貼、愛護患者，適當(dāng)參加一些宴會和社交活動，分散注意力。

1.3.3 療程 2組均護理治療3個月后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標 觀察比較2組治療前后晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)(疼痛關(guān)節(jié)數(shù)×疼痛程度)及日常生活能力健康評價(HAQ)評分［3］變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2組治療前后晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)及HAQ評分變化比較見表1。

表1 2組治療前后晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)及HAQ評分變化比較±s

表1 2組治療前后晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)及HAQ評分變化比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△ P＜0.05

對照組(n=49)治療前 治療后治療組(n=49)治療前 治療后晨僵時間(min) 86.3 ±28.4 48.5 ±18.6* 90.5 ±30.3 33.2 ±8.3＊△關(guān)節(jié)壓痛指數(shù) 8.9 ±1.0 5.3 ±0.9* 9.2 ±1.2 2.9 ±0.6＊△HAQ 評分(分) 5.9 ±1.6 3.3 ±0.2* 6.3 ±1.4 2.2 ±0.5＊△

由表1可見，2組治療后晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)及HAQ評分與本組治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，均有明顯降低;治療組治療后晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)及HAQ評分與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組改善優(yōu)于對照組。

3 討論

RA是當(dāng)前世界范圍內(nèi)嚴重威脅身體健康的致殘性疾病之一，病程長，且至今尚無特效根治療法。患者長期遭受關(guān)節(jié)腫脹僵痛的折磨，嚴重影響患者的日常生活、學(xué)習(xí)與工作。因此，患者必須在有計劃長期治療的同時還應(yīng)該規(guī)范自身的行為，保持良好的心態(tài)，堅持持續(xù)不懈的功能鍛煉，才能更好的緩解癥狀、控制病情、防止組織器官功能廢用，從而保證安全有效的治療效果，提高自己的生活質(zhì)量和生存價值。行為干預(yù)是以行為主義的基本原則為指導(dǎo)思想的一種干預(yù)模式，主要是指個體的行為可以通過操縱環(huán)境刺激或行為后果而加以改變，這其中操縱環(huán)境刺激的意義在于為特定行為的產(chǎn)生提供機會，而操縱行為后果則旨在改變某種行為在未來增加或減少的可能性。因此，我們在常規(guī)護理治療基礎(chǔ)上加強對患者行為干預(yù)，采取飲食行為干預(yù)、生活起居行為干預(yù)、服藥行為干預(yù)、功能鍛煉干預(yù)及心理干預(yù)護理措施。本研究結(jié)果表明，這些干預(yù)措施使患者對RA有了更全面的認識，加強了患者對飲食、用藥的合理性和依從性，改變了患者日常生活的不良習(xí)慣等，不僅可以減輕患者臨床癥狀、體征，如關(guān)節(jié)晨僵時間、壓痛、日常生活能力等，還可以改善RA患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，有效的控制了病情，生活質(zhì)量也得到明顯的提高，值得臨床推廣。

［1］ 周翠英，孫素平，傅信利，等.風(fēng)濕病中西醫(yī)診療學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1998:241－243，525－256.

［2］ 呂敏，徐水萍.功能鍛煉在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者康復(fù)中的作用［J］.護理與康復(fù)，2006，5(5):365－366.

［3］ Pincus T，Summey JA，Soraci SA，et al.Assessment of patient satisfaction in activities of daily living using a modified Stanford Health Assessment Questionnaire［J］.Arthritis Rheum，1983，26(11):1346－1353.