劉小青 馬 利 黃中華 胡彥艷 包延麗 梁 寧

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，南寧市 530021)

老年人的壓力感受器敏感性降低，反應(yīng)變慢，血壓調(diào)節(jié)能力減退，這直接影響心率和血壓的變異性，使心率變異性降低，血壓的變異性增大。老年高血壓患者在各種應(yīng)急改變時(shí)血壓波動(dòng)幅度加大，這種刺激有可能造成心腦血管的意外發(fā)生。全身麻醉時(shí)如麻醉較淺，機(jī)體處于明顯的應(yīng)激狀態(tài)，兒茶酚胺分泌增多，可引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng);在老年人，尤其是合并高血壓等心血管疾病者，則可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥［1］。靜脈麻醉技術(shù)的改進(jìn)如靶控輸注(TCI)，以及監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用如腦電雙頻指數(shù)(BIS)能夠避免血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，提高手術(shù)的安全性和成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥等。本研究將BIS及TCI技術(shù)與傳統(tǒng)恒速輸注應(yīng)用于老年高血壓患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇擇期行開(kāi)腹直、結(jié)腸癌根治術(shù)的高血壓患者 60例，其中男 32例，女 28例，年齡65～80歲，體重40～80 kg，ASAⅠ ～Ⅱ級(jí)，既往無(wú)心血管、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。隨機(jī)分為兩組(Ⅰ組、Ⅱ組)，每組病人30例。兩組患者一般情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。

1．2 麻醉方法 入室連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)HR、SBP、DBP、SpO2和 PETCO2;Ⅰ組連接 BIS(Aspect Medical System，Nantick，MA，USA)監(jiān)測(cè)BIS值。開(kāi)通兩路靜脈輸液通道，右側(cè)肘靜脈輸液通道為麻醉藥誘導(dǎo)專用，以8 m l·kg－1·h－1輸 注 平 衡 液，以 三 通 連 接 TCI(‘Diprifusor’TCI系統(tǒng))。左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺以監(jiān)測(cè)血壓并采集動(dòng)脈血標(biāo)本。兩組患者麻醉前先補(bǔ)液8 m l/kg。麻醉誘導(dǎo):Ⅰ組患者靜脈注射咪達(dá)唑侖0．05 mg/kg，丙泊酚TCI，起始丙泊酚血漿靶濃度 1．5μg/mL，每隔2 min調(diào)高靶濃度0．5μg/mL直至 BIS值在45～55;瑞芬太尼TCI，起始血漿靶濃度為2 ng/mL，每隔2 min調(diào)高靶濃度直至達(dá)4 ng/mL，當(dāng)意識(shí)消失后(OAA/S評(píng)分＜2分)，靜注維庫(kù)溴銨0．1 mg/kg。Ⅱ組患者靜注咪達(dá)唑侖0．05 mg/kg后，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，以1 mg/s的速度推注丙泊酚，意識(shí)消失后以4 mg·kg－1·h－1恒速泵注，瑞芬太尼以1．5μg/kg及維庫(kù)溴銨 0．1 mg/kg靜注后，2 min后經(jīng)口腔明視插管，連接麻醉機(jī)，控制呼吸，VT 8 ml/kg，RR 10 ～12 次/min，I∶E 為 1 ∶2，PETCO2維持35～45 mmHg。氣管插管由同一麻醉醫(yī)師實(shí)施，一次插管成功，插管時(shí)間＜45 s。麻醉中出現(xiàn)血壓、心率異常時(shí)及時(shí)對(duì)癥處理。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄入室靜臥10 min(T0)、意識(shí)消失時(shí)(T1)、氣管插管即刻(T2)及插管后1 min(T3)、3 min(T4)、5 min(T5)的 HR、SBP、DBP;并在相應(yīng)時(shí)點(diǎn)采集動(dòng)脈血標(biāo)本，采用ONE TOUCHR BASICTM血糖儀測(cè)定血糖(Glu)、全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀檢測(cè)血漿皮質(zhì)醇(Cor)。

2 結(jié)果

2．1 血流動(dòng)力學(xué)變化 T1、T2時(shí)兩組SBP、DBP、HR明顯低于 T0時(shí)(P ＜0．05);T3、T4時(shí)Ⅰ組 SBP、DBP 明顯低于Ⅱ組，HRⅡ組明顯快于Ⅰ組(P＜0．05)。見(jiàn)表1。

2．2 血糖及皮質(zhì)醇變化 T2時(shí)兩組Cor濃度明顯低于T0時(shí)(P ＜0．05)，T3、T4時(shí)Ⅱ組 Cor濃度明顯高于Ⅰ組(P＜0．05);T3時(shí)Ⅱ組 Glu濃度明顯低于 T0時(shí)(P ＜0．05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化 ()

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化 ()

注:與 T0比較，*P ＜0．05;#與Ⅱ組比較，P ＜0．05。

指標(biāo) 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 129．9 ±13．5Ⅱ組 30 143．7 ±16．3 112．2 ±11．8* 98．9 ±13．2* 148．6 ±17．3 136．9 ±16．6 126．2 ±14．5 DBP(mmHg) Ⅰ組 30 76．2 ±11．2 66．7 ±10．5* 63．9 ±9．4* 68．7 ±10．3# 67．6 ±12．0# 69．8 ±8．5Ⅱ組 30 75．5 ±13．4 64．9 ±11．1* 60．8 ±8．9* 78．9 ±9．2 75．8 ±8．7 73．0 ±11．6 HR(次/min) Ⅰ組 30 79．2 ±12．0 71．0 ±12．2* 67．8 ±13．4* 74．9 ±12．6# 72．1 ±10．8# 71．6 ±11．1Ⅱ組 30 78．2 ±10．1 70．0 ±13．5* 66．1 ±13．8*SBP(mmHg) Ⅰ組 30 145．2 ±17．6 115．1 ±10．8* 102．5 ±8．9* 143．7 ±16．2# 134．8 ±16．0#83．6 ±12．3 79．9 ±13．5 73．7 ±11．2

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)Cor、Glu濃度變化 ()

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)Cor、Glu濃度變化 ()

注:與 T0比較，*P ＜0．05;#與Ⅱ組比較，P ＜0．05。

T T T T T指標(biāo) 組別 n 0 1 2 3 4 T5 Cor(nmol/mL) Ⅰ組 30 538．5 ±88．4 466．2 ±45．9 388．9 ±31．5* 611．7 ±97．6#529．9 ±114．7#567．2 ±73．9Ⅱ組 30 578．3 ±76．5 478．1 ±56．0* 399．1 ±29．9*698．9 ±105．2* 621．7 ±80．2 589．7 ±81．9 Glu(mmol/L) Ⅰ組 30 6．1 ±0．3 5．9 ±0．6 5．7 ±0．4 6．0 ±0．4* 6．1 ±0．2 6．1 ±0．3Ⅱ組 30 6．2 ±0．4 5．8 ±0．5 5．7 ±0．3 6．7 ±0．2 6．3 ±0．2 6．2 ±0．4

3 討論

TCI是以藥代－藥效動(dòng)力學(xué)理論為依據(jù)，利用計(jì)算機(jī)對(duì)藥物在體內(nèi)過(guò)程、效應(yīng)過(guò)程進(jìn)行模擬，并尋找到最合理的用藥方案，繼而控制藥物注射泵，實(shí)現(xiàn)血藥濃度或效應(yīng)部位濃度穩(wěn)定于預(yù)期值(靶濃度值)，從而控制麻醉深度，并根據(jù)臨床需要可隨時(shí)調(diào)整給藥系統(tǒng)。靶控輸注可以迅速達(dá)到并穩(wěn)定于靶濃度，誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，麻醉深度易于控制，麻醉過(guò)程平穩(wěn)，還可以預(yù)測(cè)病人蘇醒和恢復(fù)時(shí)間，使用簡(jiǎn)便、精確、可控性好［2，3］。異丙酚、瑞芬太尼血藥濃度測(cè)定值與靶濃度值有良好的相關(guān)性，藥物靶濃度預(yù)計(jì)值可大致反映血漿實(shí)際血藥濃度的變化情況。BIS是麻醉深度檢測(cè)的敏感指標(biāo)，麻醉中BIS多維持在 40 ～60。Ishiyama等［4］研究認(rèn)為，BIS＜57時(shí)所有的患者都沒(méi)有反應(yīng);Monk等［5］認(rèn)為BIS＜45時(shí)有增加1年期術(shù)后死亡的危險(xiǎn)。因此，本研究BIS值控制在45～55。

本研究中兩組患者誘導(dǎo)后的BP、HR均呈現(xiàn)下降趨勢(shì);Ⅱ組患者在插管后BP顯著升高，插管后3 min血壓恢復(fù)正常，較清醒靜臥10 min低;Ⅱ組高于清醒靜臥10 min，說(shuō)明丙泊酚及瑞芬太尼對(duì)循環(huán)的影響與時(shí)間用藥量和注藥速度密切相關(guān)，TCI誘導(dǎo)能夠較好的控制時(shí)間用藥量和注藥速度，而B(niǎo)IS和TCI的聯(lián)合較好地維持了誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。李申一等［6］研究結(jié)果同樣表明，以丙泊酚 2．5 ～3．0 μg/mL、瑞芬太尼2．0～4．0 ng/mL的血漿靶控的麻醉誘導(dǎo)更平穩(wěn)，可更好地抑制氣管插管反應(yīng)。

應(yīng)激時(shí)軸興奮，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子和促腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素分泌增加，血漿Cor升高。Cor是最敏感的應(yīng)激激素之一，在人體內(nèi)其分泌受下丘腦和垂體的調(diào)節(jié)，具有明顯的晝夜節(jié)律性。本研究顯示，T3、T4時(shí)刻，Ⅱ組Cor較Ⅰ組明顯升高。本研究中另一項(xiàng)指標(biāo) Glu結(jié)果顯示，T3時(shí)刻GluⅡ組較Ⅰ組明顯升高。上述結(jié)果說(shuō)明Ⅱ組應(yīng)激反應(yīng)較Ⅰ組重，與Clarke等［7］的研究結(jié)果相同。

綜上所述，BIS監(jiān)測(cè)下丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼TCI在老年高血壓病人麻醉誘導(dǎo)期的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，能有效的減輕插管應(yīng)激反應(yīng)，可推廣應(yīng)用于該類患者手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)。

［1］ 趙 萍．317例老年高血壓臨床特征探討［J］．海南醫(yī)學(xué)，2007，18(1):65 －66．

［2］ 曾因明，鄧小明．麻醉學(xué)新進(jìn)展［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:493－499．

［3］ Frolich MA，Dennis DM，Shrster JA，et al．Precision and bias of target controlled propofol infusion for sedation ［J］．BJA，2005，94(4):434 －437．

［4］ Ishiyama T，Oguchi T，Lijima T，et al．Ephedrine，but not phenylephrine，increases bispectral index values during combined general anesthesia［J］．Anesth Analg，2003，97(6):780－784．

［5］ Monk TG，Scaini V，Weldon BC，et al．Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery［J］．Anesth Analg，2005，100(5):4 －10．

［6］ 李申一，錢(qián)若筠，徐世元，等．瑞芬太尼－丙泊酚聯(lián)合靶控注射麻醉用于懸雍垂腭咽成形術(shù)術(shù)［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2006，27(2):221 －223．

［7］ Clarke RS，Johnston H，Steridan B．The influence of anaesthesia and surgery on plasma cortisol，insulin and free fatty acids［J］．Br JAnaesth，1970，42(2):295 －299．