李志琴，魏教華

（中國人民解放軍第九四醫(yī)院婦幼中心麻醉科，南昌 330000）

我國不孕癥患病率占已婚夫婦的10%～15%,女性因素所致占30%～40%，且輸卵管不孕約占女性不孕的30%[1]。女性不孕因素很多，如卵巢功能障礙，輸卵管、子宮、宮頸、外陰及陰道因素，子宮內(nèi)膜移位癥等，目前公認(rèn)的不孕因素以卵巢排卵障礙和輸卵管因素居高[2]。醫(yī)學(xué)界把宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)（簡稱宮腹聯(lián)合術(shù)）稱為不孕癥診斷和治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其具有創(chuàng)傷小﹑出血少﹑恢復(fù)快﹑再通率高的特點(diǎn)，是目前輸卵管性不孕癥患者較為理想的檢查和治療方法[3]。2010年6月至2012年6月，中國人民解放軍第九四醫(yī)院婦幼中心在全身麻醉下為500例不孕癥[輸卵管因素（阻塞）]患者實(shí)施了宮腹聯(lián)合術(shù)治療，現(xiàn)將其麻醉體會報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院行宮腹聯(lián)合術(shù)治療的不孕癥患者500 例，年齡 19～38 歲，平均（23.2±5.7）歲，體質(zhì)量43～68 kg，平均（52.41±7.53）kg。 ASA Ⅰ-Ⅱ級，已婚1～8年，未經(jīng)避孕未妊娠。無心、肺、肝、腎等臟器疾病。

1.2 麻醉方法

500例患者均施行全身麻醉，常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、心率（HR）、呼吸末二氧化碳（PETCO2）及血氧飽和度（SpO2）。術(shù)前 12 h 禁食，術(shù)前8 h禁飲。術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、安定10 mg。全身麻醉插管誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖0.4 mg·kg-1、芬太尼 3～4 μg·kg-1、丙泊酚 1～1.5 mg·kg-1、苯黃酸阿曲庫銨0.6 mg·kg-1。全身麻醉維持用藥：鹽酸瑞芬太尼 8.8～12 μg·kg-1·h-1、苯黃酸阿曲庫銨 0.6～0.75 mg·kg-1·h-1、丙泊酚 4～5 mg·kg-1·h-1微量泵注入。

1.3 觀察項(xiàng)目

監(jiān)測麻醉前、CO2氣腹前，CO2氣腹后 15、30、45min及CO2氣腹停止后5min的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR、PETCO2、SpO2等的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

CO2氣腹后各時(shí)段的 MAP、HR、PETCO2均高于氣腹前（均P＜0.05）；CO2氣腹后各時(shí)段的SpO2與氣腹前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；CO2氣腹停止后 5 min 的 MAP、HR、PETCO2、SpO2與氣腹前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表 1 麻醉前、CO2氣腹前后與停氣腹后各項(xiàng)指標(biāo)變化的比較 ±s

表 1 麻醉前、CO2氣腹前后與停氣腹后各項(xiàng)指標(biāo)變化的比較 ±s

*P＜0.05與氣腹前比較。

指標(biāo) 麻醉前 氣腹前 氣腹后15 min 氣腹后30 min 氣腹后45 min 氣腹停止后5 min PETCO2p/kPa 4.67±0.40 4.48±0.56 5.11±0.77* 5.08±0.84* 5.09±0.74* 4.67±0.70 MAP p/kPa 10.39±0.60 10.31±1.14 11.16±1.30* 11.19±1.30* 11.03±0.60* 10.65±1.25 HR f/（次·min-1） 71.30±8.90 70.22±10.24 78.61±10.16* 76.41±11.40* 76.20±10.92* 70.80±8.40 SpO2/% 98.60±1.30 99.60±0.30 99.70±0.20 99.40±0.30 99.80±0.10 99.70±0.10

3 討論

腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是近年來隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及患者微創(chuàng)的要求應(yīng)運(yùn)而生的手術(shù)治療方式，其在各個(gè)學(xué)科的應(yīng)用均越來越成熟，尤其在婦科手術(shù)中的應(yīng)用也越來越廣泛。手術(shù)過程中的麻醉方式也是近年來研究較多的項(xiàng)目，以找到對患者影響最小的麻醉方式，尤其是對患者的心血管系統(tǒng)影響小，且不良反應(yīng)小的麻醉方式[4]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)減輕了患者開刀的痛楚，減少了手術(shù)性損傷，同時(shí)也使患者的恢復(fù)期縮短，對患者各項(xiàng)基本生命體征及功能也影響較小[5]。如能配合對患者既安全有效，又對機(jī)體影響較小的麻醉方式，則對患者的影響可達(dá)到最小化，也可使手術(shù)效果達(dá)到最佳化[6]。從目前看來，全身麻醉最適合婦科腹腔鏡的手術(shù)，也適合宮腹聯(lián)合術(shù)治療不孕癥。

宮腔鏡膨?qū)m時(shí)宮腔內(nèi)壓力增大會給患者帶來不適，腹腔鏡手術(shù)時(shí)人工氣腹可明顯影響患者的呼吸及循環(huán)功能。腹腔鏡手術(shù)在CO2人工氣腹的狀態(tài)下，CO2氣腹所致的腹內(nèi)壓升高可致膈肌上抬而引起總肺順應(yīng)性及潮氣量下降，呼吸死腔量增大。CO2還可經(jīng)腹膜、腸系膜血管吸收，可出現(xiàn)高碳酸血癥、腹內(nèi)壓增加、膈肌上抬、氣道壓增加等反應(yīng)，對呼吸循環(huán)有一定的影響[7]。全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的效果良好，具體表現(xiàn)在對患者的血壓、SpO2、心率及生命體征波動(dòng)幅度小，較為穩(wěn)定；同時(shí)全身麻醉患者惡心、嘔吐等發(fā)生率較低，無其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。本研究中全身麻醉插管后5 min各循環(huán)指標(biāo)逐步穩(wěn)定至術(shù)前，CO2氣腹后各時(shí)間點(diǎn)患者的 HR、MAP、PETCO2明顯增高，與CO2氣腹前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。提示：宮腹聯(lián)合術(shù)術(shù)中監(jiān)測PETCO2是必不可少的一項(xiàng)重要指標(biāo)，在CO2氣腹過程中麻醉醫(yī)師必須密切關(guān)注PETCO2的改變，隨時(shí)調(diào)整呼吸潮氣量，盡可能地避免高碳酸血癥的發(fā)生。CO2氣腹后SpO2與氣腹前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CO2氣腹停止后 SpO2、MAP、HR、PETCO2與氣腹前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），說明全身麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中是可取的，宮腹聯(lián)合術(shù)治療不孕癥，全身麻醉是既理想而又安全的麻醉選擇。

本研究中采用宮腹聯(lián)合術(shù)治療不孕癥患者500例，歷時(shí)約1 h，有的因輸卵管阻塞或盆腔粘連手術(shù)時(shí)間長達(dá)160 min。近年來，婦科腹腔鏡手術(shù)越來越多用于臨床，因其手術(shù)視野需要造成人工CO2氣腹，患者心血管反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)較大，要求術(shù)中在保證患者無痛、無知曉的同時(shí)最大限度地保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，并減少應(yīng)激反應(yīng)，快速清醒，早期拔管[8]。本研究中麻醉采用鹽酸瑞芬太尼 8.8～12 μg·kg-1·h-1、苯黃酸阿曲庫銨 0.6～0.75 mg·kg-1·h-1及丙泊酚 4～5 mg·kg-1·h-1微量泵靜脈輸注法維持麻醉，術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果滿意、生命體征平穩(wěn)。瑞芬太尼可被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，主要代謝物經(jīng)腎臟排出，清除不受肝腎功能影響，不論靜脈輸注時(shí)間多長，瑞芬太尼血藥濃度減半的時(shí)間始終在4 min以內(nèi)。 阿曲庫銨反復(fù)給藥或持續(xù)靜脈滴注無蓄積作用，恢復(fù)指數(shù)不受用藥總量影響，清除不受肝腎功能影響。筆者認(rèn)為，宮腹聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)治療不孕癥，采用瑞芬太尼、丙泊酚、阿曲庫銨微量泵靜脈輸注法維持全身麻醉，麻醉深度可控，術(shù)畢清醒快，恢復(fù)完全。若伴有心肺功能損害的患者，即使應(yīng)用人工高流量通氣，氣腹仍會引起較嚴(yán)重的PaCO2升高和動(dòng)脈血pH值下降，部分患者甚至可能發(fā)生難以糾正的高PaCO2血癥、呼吸性酸中毒。然而，在全身麻醉?xiàng)l件下則可通過麻醉機(jī)內(nèi)的鈉石灰吸收CO2，使高碳酸血癥迅速得以糾正。因此，心肺功能不全患者尤其適合采用全身麻醉。

總之，宮腹聯(lián)合術(shù)治療不孕癥，術(shù)中監(jiān)測PETCO2是必不可少的一項(xiàng)重要指標(biāo)。宮腹聯(lián)合術(shù)治療不孕癥采用全身麻醉是既理想而又安全的麻醉選擇。瑞芬太尼、丙泊酚、阿曲庫銨微量泵靜脈輸注法維持全身麻醉，麻醉深度可控，術(shù)畢清醒快，恢復(fù)完全，尤其適合心肺功能不全的患者的麻醉。

[1] 李孌英.宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療輸卵管性不孕80例臨床分析[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2012,26（5）:505-506.

[2] 孫瑞.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡診治不孕癥1002例臨床分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（6）：849.

[3] 李天秀,梁海霞,陳必良,等.宮﹑腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥120 例臨床分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,41（1）:76-77.

[4] 周惠明，周少宇，于芳，等.婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉選擇[J].中國醫(yī)藥指南:學(xué)術(shù)版,2009,7（7）:15-16.

[5] Viscusi E R,Gimbel J S,Halder A M,et al.A multiple-day regimen of parecoxib sodium 20 mg twice daily provides pain relief after total hip arthroplasty[J].Anesth Analg,2008,107（2）:652-660.

[6] Ternamian A M,Vilos G A,Vilos A G,et al.Laparoscopic peritonealentry with the reusable threaded visual cannula[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17 （4）:461-467.

[7] 劉俊杰,趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：798-799.

[8] 栗志兵,牛愛清,秦建斌.硬膜外阻滯復(fù)合靜脈麻醉在婦產(chǎn)科腹腔鏡術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25（7）:631-632.