陳國(guó)濤，危正南，肖厚勤，張慶紅，費(fèi) 沛

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 十堰 442000）

野蜂螫傷在山區(qū)農(nóng)村及城郊結(jié)合部較為常見，可對(duì)人體造成致命的損害，尤其是馬蜂螫傷后常出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀，表現(xiàn)為急性血管內(nèi)溶血、橫紋肌溶解、急性腎衰竭、肝臟損害、心臟損害、DIC、呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害等多器官損害，直接危及患者的生命［1］。現(xiàn)將本院115例蜂螫傷致多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrom，MODS）患者的臨床資料總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2002年7月至2011年9月本院收治的蜂螫傷患者96例為存活組，其中，男44例，女52例，年齡9～78歲，平均（40.4±18.3）歲。選取同期蜂螫傷患者治療無(wú)效死亡的患者19例為死亡組，其中，男10例，女9例，年齡6～81歲，平均（46.1±27.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確蜂螫傷病史，螫傷處皮膚紅腫、疼痛，局部常伴有淤點(diǎn)、水皰或膿點(diǎn)；（2）在蜂螫傷后數(shù)小時(shí)至一周內(nèi)入院，均接受了常規(guī)內(nèi)科治療，包括補(bǔ)液、使用激素和（或）組胺抗過敏及護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌等，均接受了血液凈化治療；（3）出現(xiàn)2個(gè)及以上器官功能障礙，器官功能異常判斷標(biāo)準(zhǔn)參照 Marshall標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 方法 實(shí)驗(yàn)室檢查取蜂螫傷72h時(shí)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、血清肌酐（serum creatinine，Cr）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme MB，CK－MB），采用德國(guó)西門子ADVIA2400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，血尿淀粉酶（amylase，AMS）采用EPS速率法檢測(cè)（血AMS正常值20～119U／L，尿AMS正常值32～490U／L）；并對(duì)存活組與死亡組患者的性別、年齡、螫傷部位、就診時(shí)機(jī)等臨床資料進(jìn)行比較分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以表示，預(yù)后相關(guān)因素的分析采用log－rank檢驗(yàn)和Cox回歸模型分析，死亡率的比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者預(yù)后資料對(duì)比 年齡、螫傷部位、就診時(shí)機(jī)與預(yù)后有相關(guān)性（P＜0.05），見表1。年齡小于或等于12歲、＞60歲患者死亡率均明顯高于13～60歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝11.025，P＜0.05；χ2＝4.983，P＜0.05）；螫傷頭頸部死亡率高于螫傷其他部位患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝9.361，P＜0.05）；對(duì)就診時(shí)機(jī)進(jìn)一步行趨勢(shì)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，隨就診時(shí)機(jī)延長(zhǎng)預(yù)后越差（χ2＝8.41，P＜0.05）。

2.2 115例患者蜂螫傷后72h時(shí)檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)比較 ALT、AST、BUN、Cr、CK、CK－MB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；血尿AMS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者一般臨床資料預(yù)后對(duì)比（n）

表2 存活組與死亡組各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討 論

蜂螫傷多發(fā)于山區(qū)，秋季較為常見，毒蜂尤其是馬蜂螫傷可并發(fā)過敏性休克及MODS。蜂螫傷的發(fā)病機(jī)制與蜂毒對(duì)人體的毒害作用及機(jī)體的過敏反應(yīng)有關(guān)。研究表明，蜂毒的成分主要有組胺、兒茶酚胺、黃蜂激肽素、磷脂酶A、磷脂酶B、透明質(zhì)酸酶、蛋白酶、膽堿酯酶、蜂毒多肽等［3］。蜂螫傷后引起皮膚變性壞死、溶血，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血、腎小管上皮細(xì)胞變性壞死，引發(fā)急性腎衰竭［4－5］；肝細(xì)胞變性壞死、心肌細(xì)胞及神經(jīng)、胃腸、血液系統(tǒng)損害可能與蜂毒中含有甲酸、五羥色胺、組胺、磷脂酶及乙酰膽堿等活性物質(zhì)有關(guān)［6－8］。蜂螫傷目前尚無(wú)特效解毒劑，目前臨床上主要采用血液凈化清除蜂毒及其代謝產(chǎn)物，亦采用不同血液凈化方式搶救蜂螫傷致MODS患者［9］，然而蜂螫傷致MODS的預(yù)后仍較差，文獻(xiàn)報(bào)道的死亡率仍高達(dá)46%［10］。

本研究分析比較了115例蜂螫傷致多器官功能障礙存活組與死亡組患者一般臨床資料與預(yù)后的相關(guān)性。結(jié)果顯示，性別與預(yù)后無(wú)相關(guān)性；年齡、螫傷部位、就診時(shí)機(jī)與預(yù)后有相關(guān)性。年齡小于或等于12歲、＞60歲分別與13～60歲患者比較，死亡率均明顯升高，該結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符［11］。推測(cè)可能因兒童器官功能尚未成熟、機(jī)體免疫發(fā)育尚不完善有關(guān)，老人多因伴有心腦血管及糖尿病等慢性病史，蜂螫傷后易誘發(fā)并加重這些疾病，增加了死亡率；蜂螫傷頭頸部死亡率明顯高于螫傷其他部位患者，推測(cè)可能因毒素通過“危險(xiǎn)三角”直入腦神經(jīng)中樞，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早且重，預(yù)后兇險(xiǎn)。蜂螫傷早期主要死亡原因?yàn)榧毙院眍^水腫、肺水腫、過敏性休克等［12］。程衛(wèi)平等［13］研究認(rèn)為，早期積極治療、防治多器官功能損害是蜂螫傷救治的主要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果亦表明，隨著就診時(shí)機(jī)延長(zhǎng)預(yù)后越差，蜂螫傷后4h內(nèi)及時(shí)就診死亡率最低。及時(shí)積極給予抗過敏、補(bǔ)液、抗休克及血液凈化等治療可減輕全身過敏癥狀，避免蜂螫傷后因喉頭水腫、過敏性休克等導(dǎo)致的死亡，因此，及時(shí)就診可明顯改善預(yù)后。

蜂螫傷后1周內(nèi)，患者逐漸出現(xiàn)多器官功能損害，本研究中以肝臟、腎臟、心肌損害及溶血最常見，另外，觀察到部分患者血尿淀粉酶亦明顯升高。結(jié)果顯示，肝腎功能、心肌酶學(xué)指標(biāo)異常程度與患者預(yù)后無(wú)相關(guān)性，而血、尿淀粉酶與預(yù)后有一定影響，死亡組患者血、尿淀粉酶均明顯高于存活組，因此，血尿淀粉酶可作為了解蜂螫傷致MODS患者預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)。

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