李豪勝

（重慶市墊江縣人民醫(yī)院介入科 408300）

肝海綿狀血管瘤（cavernous heangiorm of the liver，CHL）是肝臟最常見的良性病變，約占肝良性病變的41.6%［1］。CHL起病隱匿、發(fā)展慢、病程長，常無自覺癥狀，多于體檢時發(fā)現(xiàn)。但生長快、體積大的肝血管瘤有自發(fā)性或創(chuàng)傷性破裂出血的危險，國外報道其破裂出血的死亡率達(dá)78%［2］，外科切除有創(chuàng)傷大、出血多、胸腔積液、膽瘺等等缺陷［3－4］，不易被患者接受；經(jīng)病變滋養(yǎng)動脈超選擇性插管化療栓塞可促使病變血管內(nèi)皮壞死、病變組織滋養(yǎng)小動脈閉塞致使病變組織缺血壞死、纖維化而明顯縮小以達(dá)治療目的［5］，是容易被患者接受的微創(chuàng)技術(shù)方法?，F(xiàn)將本院采用經(jīng)動脈插管化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）48例患者的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年8月至2011年11月本院行超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變，之后經(jīng)CT或MRI增強檢查證實，自愿接受TACE治療并經(jīng)肝動脈造影進(jìn)一步確診的CHL患者48例，其中，男19例，女29例，年齡23～65歲，平均52.3歲。單個病灶30例（肝右葉21例，左葉9例），2個及以上病變18例并且最小直徑（d）≥1cm病灶共43個，術(shù)前伴有臨床表現(xiàn)（如腹痛、腹塊等）8例；48例術(shù)前肝、腎功能、血常規(guī)等實驗室檢查正常，甲胎蛋白無增高表現(xiàn)。

1.2 設(shè)備與材料 美國GE公司LightSpeed 16排螺旋CT機；美國GE公司9800C型臂數(shù)字減影X線機；日本泰爾茂公司5FRH導(dǎo)管、4FYashiro超滑導(dǎo)管、5F導(dǎo)管鞘組、0.035英寸×150cm彎頭超滑導(dǎo)絲、2.7FPE超滑微導(dǎo)管。造影用對比劑為安其格那芬每瓶50mL（含60%泛影葡胺，先令藥業(yè)）；治療用平陽霉素每瓶8mg（天津太河制藥有限公司）；超液態(tài)碘油每瓶10mL（法國Guerbet公司）；吸收性明膠海綿微粒（直徑150～350μm，杭州艾力康醫(yī)藥科技有限公司）。

1.3 治療方法

1.3.1 肝動脈造影技術(shù)方法 經(jīng)右側(cè)腹股溝股動脈穿刺插管，用4F或5FRH導(dǎo)管或Yashiro導(dǎo)管先作腹腔動脈或肝總動脈造影行數(shù)字減影造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查：對比劑注入（4mL／s，總量16mL），減影設(shè)置（每秒3幀，持續(xù)時間25s），連續(xù)采集動脈期、毛細(xì)血管期、靜脈期及延遲期上腹部血管造影資料；依據(jù)血管造影表現(xiàn)進(jìn)一步明確CHL診斷以及血管瘤數(shù)目、大小、位置、對比劑染色及病變滋養(yǎng)動脈等詳盡影像信息。

1.3.2 超選擇性插管及TACE治療 對于DSA檢查明確病變診斷及病變滋養(yǎng)動脈者，以2.7FPE超滑微導(dǎo)管實施段或亞段靶動脈超選擇性插管并經(jīng)DSA檢查證實，以超液態(tài)碘油10～20mL加平陽霉素8～16mg混懸液于X線透視嚴(yán)密監(jiān)視下以2mL注射器經(jīng)導(dǎo)管緩慢低壓推注直至瘤體填塞滿碘油、滋養(yǎng)動脈血流明顯變慢，再以吸收性明膠海綿小顆粒1瓶加對比劑10mL混懸液實施補充栓塞，栓塞時應(yīng)避免誤栓非病變動脈；對于有多支滋養(yǎng)動脈供應(yīng)的單個病變，依據(jù)造影發(fā)現(xiàn)的滋養(yǎng)動脈從小到大依次實施栓塞；對于多個病變者，則依據(jù)難易程度，依次從易到難實施栓塞；完成栓塞后行腹腔干或肝動脈造影以評估栓塞效果。對栓塞不全者，找到漏栓塞的滋養(yǎng)動脈實施栓塞；對于小于1cm病變可不作栓塞以避免非病變肝組織嚴(yán)重?fù)p傷。

1.4 隨訪評價 栓塞后3～7、14、30d分別進(jìn)行肝功能檢查；術(shù)后1個月、3～6個月行CT或MRI增強檢查以觀察病變大小、血供、非病變肝改變等，并隨訪肝功能狀況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示。對介入術(shù)后感興趣區(qū)改變進(jìn)行獨立樣本t檢驗，參考值范圍采用95%可信區(qū)間。計數(shù)資料以率表示，比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 技術(shù)操作成功率 本組單個病灶30例（圖1A～C），2個及以上病變18例并且最小直徑（d）≥1cm病灶共43個（如圖2A～C），病灶d為1～15.6cm，術(shù)前平均d為（7.5±0.2）cm，對于d≥1cm采取超選擇性插管栓塞，48例共73個病變滋養(yǎng)動脈超選擇性插管并完成栓塞之技術(shù)操作成功率98.6%（72／73）（圖1D～F），其中，1例最大病變5.7cm，同時有1cm大小病灶者之小病變因血管迂曲明顯未能完成超選擇性TACE治療，栓塞不成功率1.4%（1／73）。

2.2 術(shù)后不良反應(yīng) 術(shù)后1周伴有上腹或肩部輕度疼痛83.3%（40／48），疼痛明顯者16.7%（8／48），術(shù)后1個月疼痛消失93.8%（45／48）；術(shù)后1～3、7～14d伴有肝功能輕度損害分別為93.8%（45／48）、2%（1／48）。

2.3 血管瘤血管造影表現(xiàn) 本組僅實施1次TACE治療45例，3例首次TACE治療未達(dá)到滿意治療效果者1例實施第2次TACE治療。所有48例73個病灶在DSA檢查時均表現(xiàn)為典型早出晚歸征和末梢血管支上掛果征，對比劑滯留時間3～10min，平均3.5min（圖1C～E；圖2C～G），碘油充填后形態(tài)大小與血管造影表現(xiàn)吻合（圖1F，圖2H）。

圖1 右肝單個海綿狀血管瘤TACE治療前、后影像表現(xiàn)

2.4 TACE術(shù)前、后病變大小及血供變化 48例共72個瘤體縮小，1個因未完成栓塞體積無明顯變化，其中，術(shù)后3～6月示45例病灶體積顯著縮小、病變血供大部甚至完全阻塞（如圖1～2），3例病灶明顯縮小，但仍有部分病變血供（圖2A～B、I）；術(shù)前平均病變d［（7.5±0.4）cm］與術(shù)后d［（3.1±0.2）cm］比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 TACE術(shù)安全性評價 本組病例除常見的栓塞術(shù)后綜合征外（如上腹疼痛或肩部疼痛、術(shù)后24～72h出現(xiàn)輕度惡心、嘔吐、腹脹和低熱，經(jīng)對癥治療3～5d后恢復(fù)正常），3例術(shù)后1個月仍有輕度上腹不適，無嚴(yán)重肝功能損害、膽囊壞死穿孔、急性胰腺炎、血管壁破裂、假性動脈瘤等并發(fā)癥。

圖2 肝多發(fā)性海綿狀血管瘤TACE治療前、后影像表現(xiàn)

3 討 論

CHL并非腫瘤病變，是由胚胎未分化毛細(xì)血管網(wǎng)殘留血管成分發(fā)展而成，其內(nèi)有大量擴張的海綿狀血竇、變性肉芽組織，無正常血管、膽管及肝細(xì)胞，血流進(jìn)入瘤體血管較快而流出緩慢［1］，因此，在CT、MRI增強掃描及DSA檢查時表現(xiàn)為出現(xiàn)早出晚歸征和末梢血管支上掛果征等特有征象（圖1A～B；圖2A～B），TACE注入的藥物、栓塞劑亦可長時間滯留病變組織（圖1F，圖2H）而顯著延長作用時間。平陽霉素能抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，使其變性、壞死，抑制內(nèi)皮細(xì)胞增生，促使細(xì)胞壞死、纖維化；碘化油兼有導(dǎo)向和填塞瘤體血竇的作用，因其油珠細(xì)小、黏稠度高，易于長期滯留CHL病變血竇內(nèi)，同時易于X線片觀察，碘化油平陽霉素混懸劑容易長時間滯留病變區(qū)、且排泄緩慢，由此使平陽霉素的祛血管作用顯著增加［5－6］。

因CHL常沒有臨床癥狀，且目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CHL小于5cm可不進(jìn)行治療，故多數(shù)CHL發(fā)現(xiàn)或患者接受治療時直徑常大于或等于5cm，此時CHL的滋養(yǎng)動脈常不只有1支（圖1～2），準(zhǔn)確找到所有滋養(yǎng)動脈是TACE治療的前提、曾慶樂等［7］報道，CHL分為三型（富血型、乏血型、動靜脈分流型），合格的DSA圖像是診斷及TACE治療的基礎(chǔ)，高清晰、足夠?qū)Ρ葎┏溆㈤L時間的動態(tài)血管減影圖像，方能準(zhǔn)確判定CHL的滋養(yǎng)動脈來源、走行及分布情況。

平陽霉素碘油混懸劑可以損傷CHL血管內(nèi)皮內(nèi)膜，同樣可損害非病變肝血管及組織，進(jìn)而嚴(yán)重影響肝功能，甚至引起不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥；CHL作為良性病變，應(yīng)以在治療病變的同時最大限度保護非病變肝組織不受影響為標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)此病變滋養(yǎng)動脈的超選擇插管及準(zhǔn)確栓塞即顯得極其重要（圖1D～E；圖2D～F），王精兵等［8］報道使用無水乙醇加碘油超選擇性病變滋養(yǎng)動脈栓塞治療CHL取得明顯療效，但無水乙醇作為組織壞死劑，具有良好的祛血管及組織壞死作用，同樣對于正常肝組織也有強烈的壞死作用，一旦誤栓塞將造成不可挽回的損失，本研究采用的平陽霉素具有類似作用，但相對作用溫和，即使少量進(jìn)入非病變肝動脈亦不致引起嚴(yán)重并發(fā)癥，而其治療效果肯定。

孫鋒等［9］應(yīng)用Fe3O4微粒及碘油平陽霉素乳劑治療61例CHL取得明顯治療效果。本組病例采用碘油平陽霉素乳劑加150～350μm吸收性明膠海綿微粒實施治療，吸收性明膠海綿微粒除可顯著延長碘油平陽霉素對病變血管的損傷作用外，同時病變區(qū)毛細(xì)血管前細(xì)小動脈的栓塞使靶區(qū)難以形成側(cè)支循環(huán)而壞死徹底，并在其吸收再通后可以充分保證靶區(qū)壞死組織的血供而利于壞死組織的吸收、縮小，本組多數(shù)病變在術(shù)后較短時間內(nèi)明顯縮小，縮小程度優(yōu)于孫鋒等報道，即可能與該作用密切相關(guān)。

本組病例均采用2.7F微導(dǎo)管實施超選擇性插管，該導(dǎo)管順應(yīng)性、跟進(jìn)性等均較好，理論上可以超選擇性插管至任何0.8 mm以上的動脈，對于同時有多支滋養(yǎng)動脈的單一病變及或有多個病變的病例，采取逐一超選擇性插管、栓塞可保證病變區(qū)注入足夠藥物的同時減少正常肝的損害（圖1D～E；圖2D～F），嚴(yán)密透視監(jiān)視下低壓、間歇推注可以保證栓塞物質(zhì)準(zhǔn)確注入靶動脈進(jìn)而完全充填瘤體，同時有助于預(yù)防誤栓塞，若推注壓力過高，因小動脈痙攣等原因瘤體血竇內(nèi)栓塞劑非但不能良好充填，且易反流至正常肝臟動脈而造成肝臟損害及膽道毀損［10－11］，故術(shù)中推注栓塞劑時應(yīng)遵循少量、間歇、緩慢的原則［11－14］，流速減慢至逐漸停頓時應(yīng)停止注射。吳漢平等［15］提出在用碘油混合祛血管性藥物（如平陽霉素、無水乙醇等）行TACE時，如果碘油過多進(jìn)入門靜脈，會導(dǎo)致門靜脈分支損傷及正常肝組織缺血，加重肝功能損害。部分學(xué)者采用平陽霉素碘油治療CHL時未進(jìn)行超選擇性插管栓塞，雖然取得一定療效，但存在病變滋養(yǎng)動脈內(nèi)注入碘油化療藥物不足、非病變肝組織 損 害 等 缺 陷［5－6，11－12］。 本 組 48 例 72 個 CHL 病 變 滋 養(yǎng) 動脈均充分注入上述栓塞物質(zhì)，而對于小于1cm且難于超選擇性插管之病灶不作栓塞處理，由此減少甚至避免了非病變肝動脈的損傷，本組病例肝功能損害較輕可能與此密切相關(guān)。

CHL病變滋養(yǎng)動脈超選擇性插管并透視嚴(yán)密監(jiān)視下充分栓塞，可使病變組織較徹底壞死，同時避免了肝正常血管損傷及誤栓塞造成的胃腸道、胰腺等損害，因此，本組病例除常見的栓塞后綜合征外，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。但本組病例術(shù)后上腹或肩部疼痛發(fā)生率較高，雖經(jīng)對癥處理后緩解，但疼痛發(fā)生可能與本組靶動脈栓塞較為徹底引起鄰近肝包膜缺血有關(guān)。

經(jīng)病變滋養(yǎng)動脈超選擇性插管注入平陽霉素碘化油乳劑及吸收性明膠海綿微粒栓塞治療CHL，是一種技術(shù)成功率高、安全性高、療效好、費用低、并發(fā)癥少的微創(chuàng)技術(shù)，應(yīng)作為CHL的首選技術(shù)方法。

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