魏昌偉，俞一瑾，倪新莉△

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院麻醉科，銀川 750004）

老年患者由于自身代謝及病理、生理特點，術(shù)后易出現(xiàn)蘇醒延遲及認(rèn)知功能障礙（POCD），嚴(yán)重者影響患者手術(shù)預(yù)后和長期生活質(zhì)量［1］。POCD的發(fā)生可能與患者自身、麻醉、手術(shù)、圍術(shù)期生理狀態(tài)等多種因素有關(guān)，但單純?nèi)砺樽砗腿砺樽韽?fù)合硬膜外麻醉兩種方式對術(shù)后蘇醒及認(rèn)知恢復(fù)是否存在不同影響尚不清楚。本研究通過對擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后拔管時間及認(rèn)知功能的評估，探討復(fù)合麻醉是否對老年患者術(shù)后恢復(fù)具有積極影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2012年7月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院擇期行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者80例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiologists，ASA）的分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅱ級的患者，隨機分為單純?nèi)砺樽?0例為A組，其中，男19例，女21例，平均（66.2±8.7）歲，體質(zhì)量（64.5±10.7）kg，平均身高（159.1±8.4）cm。全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉40例為B組，其中，男17例，女23例，平均（63.5±11.4）歲，體質(zhì)量（64.5±10.7）kg，平均身高（161.3±7.1）cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前有明確的神經(jīng)系統(tǒng)和精神系統(tǒng)疾病史或服用相應(yīng)藥物者、手術(shù)時間超過4h、受教育年限小于7年、嚴(yán)重的視覺或聽力障礙、簡易精神狀態(tài)檢查表（mini－mental state examination，MMSE）基礎(chǔ)評分低于17分，不能配合完成認(rèn)知功能測試者。兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

1.2 麻醉方式 兩組患者入室后均建立靜脈通道，連接復(fù)方乳酸鈉500mL，常規(guī)給予阿托品0.5mg、地塞米松10mg靜脈滴注。A組：面罩去氮給氧，麻醉誘導(dǎo)給予咪達唑侖0.1～0.2mg／kg、丙泊酚1.5～2mg／kg、芬太尼2～4μg／kg、維庫溴銨0.06～0.08mg／kg，快速誘導(dǎo)后以2%的利多卡因氣管表面麻醉，然后進行氣管插管。插管成功后固定好氣管導(dǎo)管連接麻醉機，機械控制呼吸（潮氣量10mL／kg，呼吸頻率10～12次／分，吸呼比1∶2）。術(shù)中維持給予1.3%～2%異氟醚持續(xù)吸入、丙泊酚2～4mg·kg－1·h－1持續(xù)泵入，間斷追加芬太尼，芬太尼總量4～6μg／kg。B組：常規(guī)選擇L1－2間隙穿刺，進行連續(xù)硬膜外麻醉。穿刺成功后，向頭側(cè)置管4～5cm，固定好硬膜外導(dǎo)管后，注入2%利多卡因5mL，觀察10min確定硬膜外導(dǎo)管位置無誤后，自硬膜外導(dǎo)管注入0.5%的羅哌卡因10 mL。調(diào)節(jié)麻醉平面，觀察患者無任何不良反應(yīng)后，行全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管。方法、用藥同A組，60min后硬膜外給予0.5%羅哌卡因6mL、嗎啡1mg直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 指標(biāo)監(jiān)測 （1）應(yīng)用DRAGER多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心電圖（electrocardiograph，ECG）、心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、脈搏血氧飽和度（saturation of peripheral oxygen，SpO2）。（2）記錄兩組患者全身麻醉用藥量及術(shù)畢至拔管、完全清醒的時間。（3）記錄兩組患者術(shù)前1d和術(shù)后1、2、3dMMSE評分及術(shù)后各時間段POCD的發(fā)生率。

1.4 POCD評定［2］采用MMSE對患者術(shù)前1d和術(shù)后1、2、3d認(rèn)知功能評定。最高得分30分，分值在24～27分為輕度認(rèn)知障礙；19～23分為中度認(rèn)知障礙；0～18分為重度認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量設(shè)計方差分析，組間比較采用LSD－t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組患者手術(shù)時間、止血帶時間、出血量、輸液量與B組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。A組患者術(shù)中麻醉藥用量、出現(xiàn)吞咽反射時間、拔管時間、完全清醒時間及術(shù)后1、2、3d的MMSE評分與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2～5。

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

表1 兩組患者術(shù)中情況比較

組別 n 手術(shù)時間（min）止血帶時間（min）出血量（mL）輸液量（mL）A組 40 152.0±11.3 87.0±6.3 387.0±22.8 1 540.0±45.9 B組 40 150.0±12.7 90.0±5.2 376.0±25.4 1 532.0±33.7

表2 兩組患者全身麻醉藥用量比較（mg

表2 兩組患者全身麻醉藥用量比較（mg

＃：P＜0.05，與 B組比較。

組別n 異氟醚 芬太尼 維庫溴銨 丙泊酚A組 40 1.30±0.21＃ 0.32±0.10＃ 6.40±0.36＃ 354.00±17.00＃B組 40 0.80±0.14 0.16±0.02 3.20±0.25 283.00±16.00

表3 兩組患者術(shù)畢至完全清醒時各項指標(biāo)時間的比較）

表3 兩組患者術(shù)畢至完全清醒時各項指標(biāo)時間的比較）

＃：P＜0.05，與B組比較。

組別 n 出現(xiàn)吞咽反射時間 拔管時間 完全清醒時間A組 40 21.02±2.26＃ 26.04±2.36＃ 32.54±4.26＃B組40 13.41±2.33 16.15±1.37 19.24±2.24

表4 兩組患者術(shù)前1d與術(shù)后1、2、3d MMSE評分比較，分）

表4 兩組患者術(shù)前1d與術(shù)后1、2、3d MMSE評分比較，分）

＊：P＜0.05，與同組術(shù)前1d比較；＃：P＜0.05，與B組比較。

組別 n 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后3d A組 40 27.48±2.36 20.46±1.14＊＃ 21.34±1.61＊＃ 24.34±2.07＊B組 40 26.45±2.12 23.16±1.23＊ 24.35±1.73＊26.54±2.43

表5 兩組患者術(shù)后1、2、3d認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

老年患者由于重要臟器儲備及代償功能明顯降低，肝、腎對各種藥物的生物轉(zhuǎn)化和消除速率明顯降低，常導(dǎo)致蘇醒時間延長，甚至POCD的發(fā)生。對于老年患者，輕微的認(rèn)知功能減退即可顯著增加發(fā)生老年癡呆的危險，使得住院時間延長、費用增加、影響術(shù)后生活質(zhì)量［3－4］。據(jù) Moller等［5］研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉下接受非心臟手術(shù)老年患者術(shù)后1周POCD的發(fā)病率為25.8%，術(shù)后3個月仍有近10%的患者認(rèn)知不能完全恢復(fù)。POCD發(fā)生的危險因素包括：年齡、術(shù)前腦功能狀態(tài)、合并其他疾病、術(shù)前用藥、手術(shù)類型、麻醉方法、麻醉藥物、圍術(shù)期的并發(fā)癥以及術(shù)后疼痛等。麻醉是否是引起POCD的獨立危險因素目前尚無定論，但麻醉藥物，尤其是全身麻醉藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響越來越受到人們的廣泛關(guān)注［6］。

本研究結(jié)果表明，兩種麻醉方法對維持老年患者圍術(shù)期血流動力學(xué)的穩(wěn)定并無明顯差異，但全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉在蘇醒時間和質(zhì)量方面，明顯優(yōu)于A組。這可能是因為全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉大大降低了全身麻醉藥物的用量，從而減少了全身麻醉藥物在體內(nèi)的蓄積，降低了術(shù)后呼吸抑制等不良事件的發(fā)生，加快了患者術(shù)后恢復(fù)。此外，硬膜外麻醉的良好鎮(zhèn)痛作用不僅能夠消除患者術(shù)后的不適和傷口疼痛，而且對意識恢復(fù)具有平穩(wěn)、舒適等優(yōu)點。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙，即MMSE評分低于術(shù)前，這可能是由于［7－8］：一方面，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致炎癥介質(zhì)、炎性因子的釋放，炎性因子可通過直接或間接途徑引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性反應(yīng)，高濃度炎性因子能夠產(chǎn)生神經(jīng)毒性并引起神經(jīng)退行性變，從而造成認(rèn)知功能受損。另一方面，可能是全身麻醉藥物對機體的直接毒害作用。Culley等［9］研究發(fā)現(xiàn)，吸入麻醉藥能夠明顯降低老年患者的記憶力；Seidl等［10］研究發(fā)現(xiàn)，靜脈麻醉藥對術(shù)后患者認(rèn)知功能的恢復(fù)有一定的影響。張雪娜等［11］研究發(fā)現(xiàn)，長時程全身麻醉后2d，甚至2周內(nèi)，大鼠海馬CA1區(qū)c－Fos和ECR－1的表達受到抑制，進而影響記憶能力。異氟醚也被證實可通過抑制海馬中神經(jīng)元突觸可塑性變化引起短暫的認(rèn)知功能改變。此外，異氟醚能夠改變腦血流及腦代謝、增強β2淀粉樣蛋白的聚集和產(chǎn)生，增強其細胞毒性，促進神經(jīng)細胞凋亡。異氟醚吸入麻醉對成年和老年大鼠的空間學(xué)習(xí)記憶損害可能持續(xù)數(shù)周［12－13］。本研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉復(fù)合硬膜外組術(shù)后POCD的發(fā)生率明顯低于A組，這可能是由于：一方面，全身麻醉復(fù)合硬膜外組使用全身麻醉藥物的減少，使得全身麻醉藥物神經(jīng)毒害作用相對降低，從而降低了POCD的風(fēng)險；另一方面，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可能通過中樞交感神經(jīng)和外周脊神經(jīng)的雙重阻滯，減輕了圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，從而減少了炎性因子的釋放［14－16］，有助于該類患者術(shù)后認(rèn)知功能的恢復(fù)。

綜上所述，全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉比單純?nèi)砺樽砟苊黠@減少全身麻醉藥用量、縮短術(shù)后拔管時間、減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，是老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)較為理想的麻醉方法。

［1］ Monk TG，Weldon BC，Garvan CW，et al.Predictors of cognitive dysfunc－tion aftermajor noncardiac surgery［J］.Anesthesiology，2008，108（6）：8－30.

［2］ 何靜，王淑瓊，魯開智，等.丙泊酚、異氟醚對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（17）：2299－2301.

［3］ Cai Y，Hu H，Liu P，et al.Association between the apolipoprotein E4and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intravenous anesthesia and inhalation anesthesia［J］.Anesthesiology，2012，116（1）：84－93.

［4］ 龔旭華，李鵬，易斌，等.婦科腹腔鏡與開腹手術(shù)對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（17）：2290－2291.

［5］ Moller JT，Cluitmans P，Rasmussen LS，et al.Long term post－operative congnitive dysfunction in the elderly：ISPOCD1study［J］.Lancet，1998，351（6）：857－861.

［6］ 李麗萍，江曉，葛衡江，等.術(shù)后疼痛對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（14）：1802－1804.

［7］ Wan Y，Xu J，Ma D，et al.Postoperative impairment of cognitive function in rats a possible role for cytokine－mediated inflammation in the hippo－campus［J］.Anesthesiology，2007，106（3）：436－443.

［8］ Salminen A，Ojala J，Kauppinen A，et al.Inflammation in－Alzheimer′s disease：amyloid－beta oligomers trigger innateimmunity defence via pattern recognition receptors［J］.Prog Neurobiol，2009，87（6）：181－194.

［9］ Culley DJ，Baxter MG，Yukhananov R，et al.Long－term impairment of acquisition of a spatial memory task following isoflurane－nitrous oxide anesthesia in rats［J］.Anesthesiology，2004，100（2）：309－314.

［10］Seidl S，Hausmann R，Neisser J，et al.Severity and duration of mental deficiency symptoms after intravenous administration of propofol［J］.Int J Legal Med，2007，121（4）：281－285.

［11］張雪娜，陸冠宇，馮春生，等.丙泊酚／異氟醚麻醉對大鼠獲取空間記憶能力的損害及c－Fos和ECR－1蛋白的變化［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2009，30（3）：196－200.

［12］Xie Z，Dong Y，Maeda U，et al.The inhalation anesthetic isoflurane induces avicious cycle of apoptosis and amyloid beta－protein accumulation［J］.Neuroscience，2007，27（4）：1247－1254.

［13］Cai YM，Hu HT，Liu PB，et al.Association between the apolipoprotein E4and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients undergoing intravenous anesthesia and inhalation anesthesia［J］.Anesthesiology，2012，116（1）：84－93.

［14］Palomero Rodríguez MA，Suarez Gonzalo L，Villar Alvarez F，et al.Thoracic epidural anesthesia decreases C－reactive protein levels in patients undergoing elective coronary artery bypass graft surgery with cardiopulmonary bypass［J］.Minerva Anestesiol，2008，74（11）：619－626.

［15］Kili?kan L，Yumuk Z，Bayindir O，et al.The effect of combined preinduction thoracic epidural anaesthesia and glucocorticoid administration on perioperative interleukin－10levels and hyperglycemia.A randomized controlled trial［J］.Cardiovasc Surg（Torino），2008，49（1）：87－93.

［16］Qu DM，Jin YF，Ye TH，et al.The effects of general anesthesia combined with epidural anesthesia on the stress response in thoracic surgery［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2003，83（5）：408－411.