劉 春

（柳州市婦幼保健院超聲科，廣西 柳州 545001）

先天性心臟病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種先天性疾病，是一種嚴(yán)重影響圍生兒和兒童健康的先天性疾病，因此進(jìn)行胎兒期產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，能使臨床對(duì)其作出及時(shí)處理，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育、減少出生缺陷以及家庭的和睦穩(wěn)定有重要作用。但產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查不能診斷所有的先天性心臟病，本文對(duì)柳州市婦幼保健院2008年1月至2012年6月產(chǎn)前系統(tǒng)超聲漏診的16例先天性心臟病患兒的超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組16例均于18～24孕周來(lái)本院對(duì)胎兒行系統(tǒng)超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)心臟異常，生后行心臟超聲心動(dòng)圖證實(shí)為先天性心臟病。該組病例生后嬰兒進(jìn)行首次心臟超聲心動(dòng)圖的時(shí)間為1～3月齡。

1.2 儀器設(shè)備

GE VOLUSON 730 Expert彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率 3.5～5.0 MHz，PHILIPHS IE33 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)，探頭頻率2.0～8.0 MHz，配工作站，適度調(diào)節(jié)彩色多普勒。

1.3 檢查方法

產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查，孕婦取仰臥位，經(jīng)腹掃查。確定胎兒的方位，測(cè)量胎兒生長(zhǎng)指標(biāo)，掃查胎兒的頭顱、顏面部、脊柱、心臟、胃泡、肝臟、腎臟、膀胱、胸腹壁、四肢以及臍帶、胎盤(pán)、羊水。對(duì)胎兒的心臟掃查，在確定主動(dòng)脈、下腔靜脈與脊柱關(guān)系，確定心房是否正位后，取四腔心切面、左室流出道切面，右室流出道切面，三血管切面，上下腔靜脈切面，主動(dòng)脈弓切面，動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面，彩色多普勒血流顯示觀察兩房室瓣血流，左室流出道血流，右室流出道血流，主動(dòng)脈弓血流，動(dòng)脈導(dǎo)管弓血流。生后小兒心臟超聲心動(dòng)圖按分段診斷法，依次順序確定心房是否正位，心房有無(wú)缺損，心室是否正位，心室有無(wú)缺損，房室連接是否一致，心室大動(dòng)脈連接是否一致，兩大動(dòng)脈的排列關(guān)系，主動(dòng)脈弓方位。

1.4 超聲檢查結(jié)果

16例產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常。生后小兒心臟超聲心動(dòng)圖檢查：室間隔缺損12例，四腔心切面可見(jiàn)室間隔回聲失落，心室水平可見(jiàn)雙向分流（圖1），均為活產(chǎn)嬰兒，在隨訪(fǎng)中，4例自然閉合；部分型房室間隔缺損1例，室間隔缺損小，心室分流少，四腔心切面房間隔下端回聲失落，室間隔上端回聲失落，心室水平雙向分流（圖2）；完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例，RST位胎兒，主動(dòng)脈發(fā)自右心室，肺動(dòng)脈發(fā)自左心室（圖3），生后1周行手術(shù)治療，術(shù)后肺動(dòng)脈出現(xiàn)殘余梗阻；肺動(dòng)脈瓣狹窄1例，肺動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)，開(kāi)放受限，前向流速增快，伴有三尖瓣中-重度反流（圖4）；肺動(dòng)脈瓣閉鎖1例，肺動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng)，也可無(wú)明顯變化，未見(jiàn)明顯瓣開(kāi)放運(yùn)動(dòng)，未見(jiàn)過(guò)瓣血流，肺動(dòng)脈內(nèi)血流與主動(dòng)脈內(nèi)血流呈相同顏色，為動(dòng)脈導(dǎo)管弓供血，伴有三尖瓣中-重度反流（圖 5）。

2 討論

圖1 室間隔缺損超聲表現(xiàn)

圖2 房室間隔缺損超聲表現(xiàn)

圖3 完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位超聲表現(xiàn)

圖4 肺動(dòng)脈瓣狹窄超聲表現(xiàn)

圖5 肺動(dòng)脈瓣閉鎖超聲表現(xiàn)

產(chǎn)前超聲檢查是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、易行、可重復(fù)性高的檢查方法，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，當(dāng)前超聲儀器的顯示率更高，檢查者水平日益提高，能夠診斷絕大部分的胎兒結(jié)構(gòu)異常。超聲是減少先天性心臟畸形出生率的極為重要的手段，是產(chǎn)前唯一有價(jià)值和可靠的無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)[1]。但由于胎兒在宮內(nèi)的位置不固定，使得超聲檢查時(shí)探頭的位置、掃查的角度和方向因人而異。因此，胎兒心臟超聲檢查是有標(biāo)準(zhǔn)平面要求，但沒(méi)有固定的手法限制。所以心臟超聲檢查的手法以能清晰顯示出診斷所需的標(biāo)準(zhǔn)平面為準(zhǔn)[2]。

2.1 胎兒室間隔缺損漏診分析

12例漏診的室間隔缺損，室間隔缺損大小都在5 mm以下，18～20孕周胎兒，甚至更大胎齡的胎兒，缺損小于5 mm時(shí)無(wú)法顯示缺損，因室間隔膜部本就是薄弱區(qū)，表現(xiàn)為室間隔上端回聲失落。小孕周胎兒，心室兩側(cè)壓力平衡，CDFI無(wú)法顯示分流血流。胎兒隨孕齡，兩側(cè)心室壓力出現(xiàn)差異，才能明顯顯示心室水平的分流。

2.2 胎兒房室間隔缺損漏診分析

1例漏診的房室間隔缺損，因室間隔缺損小，缺損無(wú)法顯示，心室分流也無(wú)法顯示，由于四腔心在某些角度方向上的的完整性，造成漏診。

2.3 胎兒完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位漏診分析

完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位主動(dòng)脈多位于肺動(dòng)脈的右前，也可位于肺動(dòng)脈的正前方或稍偏左側(cè)，伴或不伴室間隔缺損。本組漏診的1例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，由于進(jìn)行檢查時(shí)胎兒左、右心室流出道切面有重疊，肋骨聲影的影響，將兩動(dòng)脈的關(guān)系判斷為正常。

2.4 胎兒肺動(dòng)脈瓣狹窄漏診分析

1例漏診的肺動(dòng)脈瓣狹窄，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)三尖瓣有中度反流，肺動(dòng)脈總干及分支發(fā)育好，肺動(dòng)脈過(guò)瓣血流顯示好，無(wú)高速前向血流顯示，未見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣有反流顯示。所以肺動(dòng)脈總干及分支發(fā)育好，而胎兒時(shí)期又無(wú)法顯示高速血流的情況下，診斷單純的胎兒肺動(dòng)脈瓣狹窄較困難。

2.5 胎兒肺動(dòng)脈瓣閉鎖漏診分析

1例漏診的肺動(dòng)脈瓣閉鎖，該例肺動(dòng)脈總干及分支發(fā)育好，小孕周時(shí)對(duì)血流顯示欠佳，故診斷肺動(dòng)脈瓣閉鎖，肺動(dòng)脈的血流顯像是很重要的。

漏診胎兒先天性心臟病除以上原因，還存在其他一些因素。1）胎兒心臟檢查時(shí)的偽像，最常見(jiàn)的是側(cè)壁回聲失落現(xiàn)象，尤其是在判斷房間隔和室間隔缺損時(shí)更容易發(fā)生。這就需要操作者通過(guò)不同角度、不同平面觀察，最大程度減少偽像對(duì)超聲診斷的影響。2）胎兒體位不好，使心臟切面無(wú)法顯示，影響診斷。出現(xiàn)這種情況時(shí)，可讓孕婦適當(dāng)翻轉(zhuǎn)身體或走動(dòng)，通過(guò)胎兒體位的變動(dòng)，以期獲得診斷所需的切面。3）羊水過(guò)少。這時(shí)胎體無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)，不能取得診斷切面，可讓孕婦補(bǔ)水1周后再進(jìn)行檢查。4）孕婦肚皮脂肪層厚或胎齡小，心臟顯示不清晰，應(yīng)等待胎齡再大些至23～24孕周再進(jìn)行檢查。5）胎兒心臟正位于孕母肚臍處，由于聲影影響，心臟兩血管切面顯示不清。這時(shí)一定要使胎兒體位旋轉(zhuǎn)避開(kāi)肚臍聲影，觀察心臟，減少漏診。6）只掃查二維切面是不夠的，進(jìn)行胎兒心臟掃查一定要運(yùn)用彩色血流顯像。7）基層醫(yī)院工作量大，掃查過(guò)快，易漏診。更需要操作者耐心、細(xì)心，不斷提高技術(shù)水平。8）操作者操作技術(shù)不熟練，只掃查橫位四腔心切面，或四腔心切面心尖朝下，未掃查心尖朝上的心尖四腔心切面，造成漏診。操作者應(yīng)熟練掌握心臟結(jié)構(gòu)，規(guī)范操作，掃查要多角度、多方位，不光只看橫位四腔心，如取不到心尖朝上的心尖四腔心切面，須讓孕婦適當(dāng)散步，以便胎兒旋轉(zhuǎn)體位，觀察到心尖朝上的心尖四腔心切面。9）孕婦整個(gè)孕期，僅行1次超聲檢查，此后再未進(jìn)行超聲檢查，失去可以檢出先天性心臟病的機(jī)會(huì)。需要強(qiáng)調(diào)的是，規(guī)范的孕期超聲檢查是很重要的，特別是18～24孕周（最佳23～24孕周）的系統(tǒng)超聲檢查能夠診斷出絕大部分先天性心臟病，可以給孕婦一個(gè)充足的時(shí)間進(jìn)行選擇。盡管客觀的漏診原因無(wú)法改變，但是可以通過(guò)改變主觀因素減少漏診，提高診斷率。比如通過(guò)讓孕婦進(jìn)行活動(dòng)，改變胎兒體位，提高診斷技術(shù)水平，在30～32孕周再增加胎兒心臟超聲心動(dòng)圖檢查，增加檢出率，減少漏診。以期達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育，減少出生缺陷的目的。

[1] 吳瑋，陳輝，郭樺，等.超聲在胎兒心臟篩查中的應(yīng)用及影響因素分析 [J].影像診斷與介入放射學(xué)，2009，18（5）：246-248.

[2] 常才.產(chǎn)前超聲診斷胎兒心臟畸形的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（3）：142-143.