劉 春
(柳州市婦幼保健院超聲科,廣西 柳州 545001)
先天性心臟病是嚴重危害人類健康的一種先天性疾病,是一種嚴重影響圍生兒和兒童健康的先天性疾病,因此進行胎兒期產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查,能使臨床對其作出及時處理,對優(yōu)生優(yōu)育、減少出生缺陷以及家庭的和睦穩(wěn)定有重要作用。但產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查不能診斷所有的先天性心臟病,本文對柳州市婦幼保健院2008年1月至2012年6月產(chǎn)前系統(tǒng)超聲漏診的16例先天性心臟病患兒的超聲表現(xiàn)進行回顧性分析,報告如下。
本組16例均于18~24孕周來本院對胎兒行系統(tǒng)超聲檢查,未發(fā)現(xiàn)心臟異常,生后行心臟超聲心動圖證實為先天性心臟病。該組病例生后嬰兒進行首次心臟超聲心動圖的時間為1~3月齡。
GE VOLUSON 730 Expert彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng),探頭頻率 3.5~5.0 MHz,PHILIPHS IE33 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng),探頭頻率2.0~8.0 MHz,配工作站,適度調節(jié)彩色多普勒。
產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查,孕婦取仰臥位,經(jīng)腹掃查。確定胎兒的方位,測量胎兒生長指標,掃查胎兒的頭顱、顏面部、脊柱、心臟、胃泡、肝臟、腎臟、膀胱、胸腹壁、四肢以及臍帶、胎盤、羊水。對胎兒的心臟掃查,在確定主動脈、下腔靜脈與脊柱關系,確定心房是否正位后,取四腔心切面、左室流出道切面,右室流出道切面,三血管切面,上下腔靜脈切面,主動脈弓切面,動脈導管弓切面,彩色多普勒血流顯示觀察兩房室瓣血流,左室流出道血流,右室流出道血流,主動脈弓血流,動脈導管弓血流。生后小兒心臟超聲心動圖按分段診斷法,依次順序確定心房是否正位,心房有無缺損,心室是否正位,心室有無缺損,房室連接是否一致,心室大動脈連接是否一致,兩大動脈的排列關系,主動脈弓方位。
16例產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常。生后小兒心臟超聲心動圖檢查:室間隔缺損12例,四腔心切面可見室間隔回聲失落,心室水平可見雙向分流(圖1),均為活產(chǎn)嬰兒,在隨訪中,4例自然閉合;部分型房室間隔缺損1例,室間隔缺損小,心室分流少,四腔心切面房間隔下端回聲失落,室間隔上端回聲失落,心室水平雙向分流(圖2);完全性大動脈轉位1例,RST位胎兒,主動脈發(fā)自右心室,肺動脈發(fā)自左心室(圖3),生后1周行手術治療,術后肺動脈出現(xiàn)殘余梗阻;肺動脈瓣狹窄1例,肺動脈瓣回聲增強,開放受限,前向流速增快,伴有三尖瓣中-重度反流(圖4);肺動脈瓣閉鎖1例,肺動脈瓣回聲增強,也可無明顯變化,未見明顯瓣開放運動,未見過瓣血流,肺動脈內血流與主動脈內血流呈相同顏色,為動脈導管弓供血,伴有三尖瓣中-重度反流(圖 5)。
圖1 室間隔缺損超聲表現(xiàn)
圖2 房室間隔缺損超聲表現(xiàn)
圖3 完全性大動脈轉位超聲表現(xiàn)
圖4 肺動脈瓣狹窄超聲表現(xiàn)
圖5 肺動脈瓣閉鎖超聲表現(xiàn)
產(chǎn)前超聲檢查是一項無創(chuàng)、簡便、易行、可重復性高的檢查方法,隨著現(xiàn)代科學技術的快速發(fā)展,當前超聲儀器的顯示率更高,檢查者水平日益提高,能夠診斷絕大部分的胎兒結構異常。超聲是減少先天性心臟畸形出生率的極為重要的手段,是產(chǎn)前唯一有價值和可靠的無創(chuàng)性診斷技術[1]。但由于胎兒在宮內的位置不固定,使得超聲檢查時探頭的位置、掃查的角度和方向因人而異。因此,胎兒心臟超聲檢查是有標準平面要求,但沒有固定的手法限制。所以心臟超聲檢查的手法以能清晰顯示出診斷所需的標準平面為準[2]。
12例漏診的室間隔缺損,室間隔缺損大小都在5 mm以下,18~20孕周胎兒,甚至更大胎齡的胎兒,缺損小于5 mm時無法顯示缺損,因室間隔膜部本就是薄弱區(qū),表現(xiàn)為室間隔上端回聲失落。小孕周胎兒,心室兩側壓力平衡,CDFI無法顯示分流血流。胎兒隨孕齡,兩側心室壓力出現(xiàn)差異,才能明顯顯示心室水平的分流。
1例漏診的房室間隔缺損,因室間隔缺損小,缺損無法顯示,心室分流也無法顯示,由于四腔心在某些角度方向上的的完整性,造成漏診。
完全性大動脈轉位主動脈多位于肺動脈的右前,也可位于肺動脈的正前方或稍偏左側,伴或不伴室間隔缺損。本組漏診的1例大動脈轉位,由于進行檢查時胎兒左、右心室流出道切面有重疊,肋骨聲影的影響,將兩動脈的關系判斷為正常。
1例漏診的肺動脈瓣狹窄,當時發(fā)現(xiàn)三尖瓣有中度反流,肺動脈總干及分支發(fā)育好,肺動脈過瓣血流顯示好,無高速前向血流顯示,未見肺動脈瓣有反流顯示。所以肺動脈總干及分支發(fā)育好,而胎兒時期又無法顯示高速血流的情況下,診斷單純的胎兒肺動脈瓣狹窄較困難。
1例漏診的肺動脈瓣閉鎖,該例肺動脈總干及分支發(fā)育好,小孕周時對血流顯示欠佳,故診斷肺動脈瓣閉鎖,肺動脈的血流顯像是很重要的。
漏診胎兒先天性心臟病除以上原因,還存在其他一些因素。1)胎兒心臟檢查時的偽像,最常見的是側壁回聲失落現(xiàn)象,尤其是在判斷房間隔和室間隔缺損時更容易發(fā)生。這就需要操作者通過不同角度、不同平面觀察,最大程度減少偽像對超聲診斷的影響。2)胎兒體位不好,使心臟切面無法顯示,影響診斷。出現(xiàn)這種情況時,可讓孕婦適當翻轉身體或走動,通過胎兒體位的變動,以期獲得診斷所需的切面。3)羊水過少。這時胎體無法轉動,不能取得診斷切面,可讓孕婦補水1周后再進行檢查。4)孕婦肚皮脂肪層厚或胎齡小,心臟顯示不清晰,應等待胎齡再大些至23~24孕周再進行檢查。5)胎兒心臟正位于孕母肚臍處,由于聲影影響,心臟兩血管切面顯示不清。這時一定要使胎兒體位旋轉避開肚臍聲影,觀察心臟,減少漏診。6)只掃查二維切面是不夠的,進行胎兒心臟掃查一定要運用彩色血流顯像。7)基層醫(yī)院工作量大,掃查過快,易漏診。更需要操作者耐心、細心,不斷提高技術水平。8)操作者操作技術不熟練,只掃查橫位四腔心切面,或四腔心切面心尖朝下,未掃查心尖朝上的心尖四腔心切面,造成漏診。操作者應熟練掌握心臟結構,規(guī)范操作,掃查要多角度、多方位,不光只看橫位四腔心,如取不到心尖朝上的心尖四腔心切面,須讓孕婦適當散步,以便胎兒旋轉體位,觀察到心尖朝上的心尖四腔心切面。9)孕婦整個孕期,僅行1次超聲檢查,此后再未進行超聲檢查,失去可以檢出先天性心臟病的機會。需要強調的是,規(guī)范的孕期超聲檢查是很重要的,特別是18~24孕周(最佳23~24孕周)的系統(tǒng)超聲檢查能夠診斷出絕大部分先天性心臟病,可以給孕婦一個充足的時間進行選擇。盡管客觀的漏診原因無法改變,但是可以通過改變主觀因素減少漏診,提高診斷率。比如通過讓孕婦進行活動,改變胎兒體位,提高診斷技術水平,在30~32孕周再增加胎兒心臟超聲心動圖檢查,增加檢出率,減少漏診。以期達到優(yōu)生優(yōu)育,減少出生缺陷的目的。
[1] 吳瑋,陳輝,郭樺,等.超聲在胎兒心臟篩查中的應用及影響因素分析 [J].影像診斷與介入放射學,2009,18(5):246-248.
[2] 常才.產(chǎn)前超聲診斷胎兒心臟畸形的技術與經(jīng)驗[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(3):142-143.