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        產(chǎn)前系統(tǒng)超聲漏診先天性心臟病16例分析

        2013-08-23 09:32:24
        實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2013年2期
        關(guān)鍵詞:肺動(dòng)脈瓣心尖室間隔

        劉 春

        (柳州市婦幼保健院超聲科,廣西 柳州 545001)

        先天性心臟病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種先天性疾病,是一種嚴(yán)重影響圍生兒和兒童健康的先天性疾病,因此進(jìn)行胎兒期產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查,能使臨床對(duì)其作出及時(shí)處理,對(duì)優(yōu)生優(yōu)育、減少出生缺陷以及家庭的和睦穩(wěn)定有重要作用。但產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查不能診斷所有的先天性心臟病,本文對(duì)柳州市婦幼保健院2008年1月至2012年6月產(chǎn)前系統(tǒng)超聲漏診的16例先天性心臟病患兒的超聲表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        本組16例均于18~24孕周來(lái)本院對(duì)胎兒行系統(tǒng)超聲檢查,未發(fā)現(xiàn)心臟異常,生后行心臟超聲心動(dòng)圖證實(shí)為先天性心臟病。該組病例生后嬰兒進(jìn)行首次心臟超聲心動(dòng)圖的時(shí)間為1~3月齡。

        1.2 儀器設(shè)備

        GE VOLUSON 730 Expert彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng),探頭頻率 3.5~5.0 MHz,PHILIPHS IE33 彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng),探頭頻率2.0~8.0 MHz,配工作站,適度調(diào)節(jié)彩色多普勒。

        1.3 檢查方法

        產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查,孕婦取仰臥位,經(jīng)腹掃查。確定胎兒的方位,測(cè)量胎兒生長(zhǎng)指標(biāo),掃查胎兒的頭顱、顏面部、脊柱、心臟、胃泡、肝臟、腎臟、膀胱、胸腹壁、四肢以及臍帶、胎盤(pán)、羊水。對(duì)胎兒的心臟掃查,在確定主動(dòng)脈、下腔靜脈與脊柱關(guān)系,確定心房是否正位后,取四腔心切面、左室流出道切面,右室流出道切面,三血管切面,上下腔靜脈切面,主動(dòng)脈弓切面,動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面,彩色多普勒血流顯示觀察兩房室瓣血流,左室流出道血流,右室流出道血流,主動(dòng)脈弓血流,動(dòng)脈導(dǎo)管弓血流。生后小兒心臟超聲心動(dòng)圖按分段診斷法,依次順序確定心房是否正位,心房有無(wú)缺損,心室是否正位,心室有無(wú)缺損,房室連接是否一致,心室大動(dòng)脈連接是否一致,兩大動(dòng)脈的排列關(guān)系,主動(dòng)脈弓方位。

        1.4 超聲檢查結(jié)果

        16例產(chǎn)前系統(tǒng)超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)胎兒心臟異常。生后小兒心臟超聲心動(dòng)圖檢查:室間隔缺損12例,四腔心切面可見(jiàn)室間隔回聲失落,心室水平可見(jiàn)雙向分流(圖1),均為活產(chǎn)嬰兒,在隨訪(fǎng)中,4例自然閉合;部分型房室間隔缺損1例,室間隔缺損小,心室分流少,四腔心切面房間隔下端回聲失落,室間隔上端回聲失落,心室水平雙向分流(圖2);完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位1例,RST位胎兒,主動(dòng)脈發(fā)自右心室,肺動(dòng)脈發(fā)自左心室(圖3),生后1周行手術(shù)治療,術(shù)后肺動(dòng)脈出現(xiàn)殘余梗阻;肺動(dòng)脈瓣狹窄1例,肺動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng),開(kāi)放受限,前向流速增快,伴有三尖瓣中-重度反流(圖4);肺動(dòng)脈瓣閉鎖1例,肺動(dòng)脈瓣回聲增強(qiáng),也可無(wú)明顯變化,未見(jiàn)明顯瓣開(kāi)放運(yùn)動(dòng),未見(jiàn)過(guò)瓣血流,肺動(dòng)脈內(nèi)血流與主動(dòng)脈內(nèi)血流呈相同顏色,為動(dòng)脈導(dǎo)管弓供血,伴有三尖瓣中-重度反流(圖 5)。

        2 討論

        圖1 室間隔缺損超聲表現(xiàn)

        圖2 房室間隔缺損超聲表現(xiàn)

        圖3 完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位超聲表現(xiàn)

        圖4 肺動(dòng)脈瓣狹窄超聲表現(xiàn)

        圖5 肺動(dòng)脈瓣閉鎖超聲表現(xiàn)

        產(chǎn)前超聲檢查是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、易行、可重復(fù)性高的檢查方法,隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展,當(dāng)前超聲儀器的顯示率更高,檢查者水平日益提高,能夠診斷絕大部分的胎兒結(jié)構(gòu)異常。超聲是減少先天性心臟畸形出生率的極為重要的手段,是產(chǎn)前唯一有價(jià)值和可靠的無(wú)創(chuàng)性診斷技術(shù)[1]。但由于胎兒在宮內(nèi)的位置不固定,使得超聲檢查時(shí)探頭的位置、掃查的角度和方向因人而異。因此,胎兒心臟超聲檢查是有標(biāo)準(zhǔn)平面要求,但沒(méi)有固定的手法限制。所以心臟超聲檢查的手法以能清晰顯示出診斷所需的標(biāo)準(zhǔn)平面為準(zhǔn)[2]。

        2.1 胎兒室間隔缺損漏診分析

        12例漏診的室間隔缺損,室間隔缺損大小都在5 mm以下,18~20孕周胎兒,甚至更大胎齡的胎兒,缺損小于5 mm時(shí)無(wú)法顯示缺損,因室間隔膜部本就是薄弱區(qū),表現(xiàn)為室間隔上端回聲失落。小孕周胎兒,心室兩側(cè)壓力平衡,CDFI無(wú)法顯示分流血流。胎兒隨孕齡,兩側(cè)心室壓力出現(xiàn)差異,才能明顯顯示心室水平的分流。

        2.2 胎兒房室間隔缺損漏診分析

        1例漏診的房室間隔缺損,因室間隔缺損小,缺損無(wú)法顯示,心室分流也無(wú)法顯示,由于四腔心在某些角度方向上的的完整性,造成漏診。

        2.3 胎兒完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位漏診分析

        完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位主動(dòng)脈多位于肺動(dòng)脈的右前,也可位于肺動(dòng)脈的正前方或稍偏左側(cè),伴或不伴室間隔缺損。本組漏診的1例大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位,由于進(jìn)行檢查時(shí)胎兒左、右心室流出道切面有重疊,肋骨聲影的影響,將兩動(dòng)脈的關(guān)系判斷為正常。

        2.4 胎兒肺動(dòng)脈瓣狹窄漏診分析

        1例漏診的肺動(dòng)脈瓣狹窄,當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)三尖瓣有中度反流,肺動(dòng)脈總干及分支發(fā)育好,肺動(dòng)脈過(guò)瓣血流顯示好,無(wú)高速前向血流顯示,未見(jiàn)肺動(dòng)脈瓣有反流顯示。所以肺動(dòng)脈總干及分支發(fā)育好,而胎兒時(shí)期又無(wú)法顯示高速血流的情況下,診斷單純的胎兒肺動(dòng)脈瓣狹窄較困難。

        2.5 胎兒肺動(dòng)脈瓣閉鎖漏診分析

        1例漏診的肺動(dòng)脈瓣閉鎖,該例肺動(dòng)脈總干及分支發(fā)育好,小孕周時(shí)對(duì)血流顯示欠佳,故診斷肺動(dòng)脈瓣閉鎖,肺動(dòng)脈的血流顯像是很重要的。

        漏診胎兒先天性心臟病除以上原因,還存在其他一些因素。1)胎兒心臟檢查時(shí)的偽像,最常見(jiàn)的是側(cè)壁回聲失落現(xiàn)象,尤其是在判斷房間隔和室間隔缺損時(shí)更容易發(fā)生。這就需要操作者通過(guò)不同角度、不同平面觀察,最大程度減少偽像對(duì)超聲診斷的影響。2)胎兒體位不好,使心臟切面無(wú)法顯示,影響診斷。出現(xiàn)這種情況時(shí),可讓孕婦適當(dāng)翻轉(zhuǎn)身體或走動(dòng),通過(guò)胎兒體位的變動(dòng),以期獲得診斷所需的切面。3)羊水過(guò)少。這時(shí)胎體無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng),不能取得診斷切面,可讓孕婦補(bǔ)水1周后再進(jìn)行檢查。4)孕婦肚皮脂肪層厚或胎齡小,心臟顯示不清晰,應(yīng)等待胎齡再大些至23~24孕周再進(jìn)行檢查。5)胎兒心臟正位于孕母肚臍處,由于聲影影響,心臟兩血管切面顯示不清。這時(shí)一定要使胎兒體位旋轉(zhuǎn)避開(kāi)肚臍聲影,觀察心臟,減少漏診。6)只掃查二維切面是不夠的,進(jìn)行胎兒心臟掃查一定要運(yùn)用彩色血流顯像。7)基層醫(yī)院工作量大,掃查過(guò)快,易漏診。更需要操作者耐心、細(xì)心,不斷提高技術(shù)水平。8)操作者操作技術(shù)不熟練,只掃查橫位四腔心切面,或四腔心切面心尖朝下,未掃查心尖朝上的心尖四腔心切面,造成漏診。操作者應(yīng)熟練掌握心臟結(jié)構(gòu),規(guī)范操作,掃查要多角度、多方位,不光只看橫位四腔心,如取不到心尖朝上的心尖四腔心切面,須讓孕婦適當(dāng)散步,以便胎兒旋轉(zhuǎn)體位,觀察到心尖朝上的心尖四腔心切面。9)孕婦整個(gè)孕期,僅行1次超聲檢查,此后再未進(jìn)行超聲檢查,失去可以檢出先天性心臟病的機(jī)會(huì)。需要強(qiáng)調(diào)的是,規(guī)范的孕期超聲檢查是很重要的,特別是18~24孕周(最佳23~24孕周)的系統(tǒng)超聲檢查能夠診斷出絕大部分先天性心臟病,可以給孕婦一個(gè)充足的時(shí)間進(jìn)行選擇。盡管客觀的漏診原因無(wú)法改變,但是可以通過(guò)改變主觀因素減少漏診,提高診斷率。比如通過(guò)讓孕婦進(jìn)行活動(dòng),改變胎兒體位,提高診斷技術(shù)水平,在30~32孕周再增加胎兒心臟超聲心動(dòng)圖檢查,增加檢出率,減少漏診。以期達(dá)到優(yōu)生優(yōu)育,減少出生缺陷的目的。

        [1] 吳瑋,陳輝,郭樺,等.超聲在胎兒心臟篩查中的應(yīng)用及影響因素分析 [J].影像診斷與介入放射學(xué),2009,18(5):246-248.

        [2] 常才.產(chǎn)前超聲診斷胎兒心臟畸形的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(3):142-143.

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