劉 鵬

新化縣中醫(yī)院，湖南婁底417600

直腸癌患者直腸組織細(xì)胞發(fā)生惡變，是一種常見的消化道惡性腫瘤?，F(xiàn)今對(duì)于該病癥的臨床治療仍以手術(shù)切除為主要手段，但隨著對(duì)于直腸癌的局部的轉(zhuǎn)移規(guī)律的的不斷探索和總結(jié)，手術(shù)治療水準(zhǔn)不斷提升，醫(yī)患理念不斷提升，由單純幫助病患根除病癥以延長(zhǎng)患者的生命，到變革手術(shù)方式以提升患者治愈后的生存質(zhì)量，將患者預(yù)后的傷害降到最低限。

1 研究現(xiàn)狀

淋巴引流于1895年就經(jīng)Gerota學(xué)者分成了主要的三個(gè)途徑：以直腸上動(dòng)脈直達(dá)腸系膜下動(dòng)脈再次經(jīng)腹主動(dòng)脈根部的一種上方途徑為主；另一種為經(jīng)直腸中動(dòng)脈引流，此為側(cè)方途徑，最后一種為經(jīng)直腸下動(dòng)脈由肛門皮下直達(dá)腹股溝淋巴結(jié)，此為下方途徑[1]。此三種途徑方法得到了醫(yī)學(xué)界較大的認(rèn)同，同時(shí)學(xué)者M(jìn)iles[2]在這三種途徑的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步分析，淋巴擴(kuò)散途徑與直腸癌的具體位置無具體關(guān)聯(lián)。對(duì)于側(cè)方途徑中的淋巴引流，以肛提肌為主要位置。因而具體手術(shù)中，需要先將肛提肌做好切除后，再行對(duì)側(cè)方的淋巴結(jié)采取清掃處理。這種術(shù)式得到了廣大學(xué)者的支持認(rèn)可，學(xué)者Vellimin[3]經(jīng)研究證實(shí)了側(cè)方淋巴管的重要性，同時(shí)其僅對(duì)直腸中襞的下半部分直腸淋巴結(jié)有所引流，在此學(xué)術(shù)觀點(diǎn)發(fā)表后，又有許多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)性研究，證實(shí)了可能會(huì)出現(xiàn)個(gè)例的轉(zhuǎn)移途徑不是經(jīng)上述三種途徑，但這種情況發(fā)生較少。

2 直腸癌術(shù)式變革

2.1 直腸癌局部治療

因有部分學(xué)者對(duì)Miles的觀點(diǎn)不夠認(rèn)同，因此學(xué)者Sauer者再次針對(duì)引流情況創(chuàng)造了新的清掃淋巴方式，但其臨床結(jié)果，與前者比較，經(jīng)側(cè)方清除淋巴并未能顯著提高患者的生存率[4]。Takashy[5]經(jīng)研究總結(jié)，認(rèn)為側(cè)方淋巴會(huì)受到低位直腸癌的累及，因此會(huì)造成局部復(fù)發(fā)率過高的情況，進(jìn)一步就導(dǎo)致了患者生存率下降，如果能夠有效地對(duì)側(cè)方淋巴進(jìn)行徹底清掃，可以在一定程度上提升患者的生存率。但相關(guān)文獻(xiàn)表明，若將側(cè)方淋巴徹底性清除，也會(huì)造成患者發(fā)生膀胱功能障礙或者是性功能障礙，這種情況較難避免，因此目前，多采取的局部切除法，這種術(shù)式與黏膜下病變淋巴播散幾率較小以及直腸粘膜無明顯淋巴引流較為符合。且經(jīng)術(shù)后的病理證實(shí)得出，這些屬粘膜下層已被浸潤(rùn)侵

害的病例，應(yīng)給予患者做好局部放射治療，經(jīng)病理檢查分析，一旦患者肌層發(fā)生浸潤(rùn)性病變，則必須采取根治切除治療[6]。

2.2 直腸癌局部轉(zhuǎn)移治療的術(shù)式變革

對(duì)于腫瘤腸管，學(xué)者Handley[7]對(duì)其遠(yuǎn)端壁內(nèi)擴(kuò)散問題進(jìn)行了詳細(xì)研究與分析，認(rèn)為有超過65%的患者會(huì)出現(xiàn)擴(kuò)散情況，臨床對(duì)其采取了會(huì)陰部切除，但預(yù)后的效果也不夠理想，一旦發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則會(huì)導(dǎo)致死亡。目前，將腫瘤下緣與直腸癌遠(yuǎn)端距離細(xì)化分為3個(gè)階段，第一階段為（1.5～2.0 cm），第二個(gè)階段為（2.0～3.0 cm），第三個(gè)階段為（>3.0 cm），通過對(duì)腫瘤的分化與分級(jí)進(jìn)行總結(jié)比較，來確定是否需要對(duì)側(cè)方淋巴進(jìn)行徹底清掃。再根據(jù)腫瘤的所在平面情況分析保肛的問題，同時(shí)必須重視預(yù)后，因此保肛是需要盡力保證的前提，也是首選的術(shù)式，且這種保肛治療應(yīng)在總體治療中占大比例。而經(jīng)腹部會(huì)陰部切除，對(duì)于直腸癌患者來說，是最后的屏障，對(duì)于選擇全職腸系膜切除術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其局部復(fù)發(fā)率可有一定降低，且生存率也有所提高，在學(xué)者Heald[8-9]的研究中，對(duì)于早期直腸癌的患者，其直腸臟層筋膜能夠有效地防止癌癥播散，壁內(nèi)的播散遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于系膜內(nèi)遠(yuǎn)端的播散，且遠(yuǎn)端播散發(fā)生轉(zhuǎn)移率的情況有所增加，同時(shí)預(yù)后較差，直腸癌未發(fā)現(xiàn)有淋巴轉(zhuǎn)移，直腸系膜內(nèi)也有腺癌細(xì)胞巢的隱匿問題，因而對(duì)直腸系膜進(jìn)行手術(shù)時(shí)，一定要注意癌腫的擴(kuò)散，這也是復(fù)發(fā)率較高的原因之一。經(jīng)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[10]，其層面不夠清晰，可造成系膜的撕裂，進(jìn)一步導(dǎo)致腫瘤的擴(kuò)散，經(jīng)開腹治療，其具體屬于全直腸系膜切除，因此要在直視下，選擇盆腔與壁層筋膜的間隙入路將直腸及系膜切除，通過間隙，采取銳性分離，這種方法可以避免出血過多現(xiàn)象，同時(shí)不會(huì)出現(xiàn)較大損傷，且能夠徹底清掃。且在具體操作時(shí)，要注意保留自主神經(jīng)干，臨床具體術(shù)式的選擇詳細(xì)見表1所示。

表1 直腸癌不同術(shù)式選擇情況（%）

3 結(jié)論

直腸癌局部轉(zhuǎn)移需要在不斷研究總結(jié)中有所突破，因此對(duì)于直腸癌轉(zhuǎn)移的研究就必須對(duì)近年的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索分析，通過關(guān)鍵詞查詢，在CNKI上進(jìn)行檢索，最后確定文獻(xiàn)為2006年—2011年共80篇左右。經(jīng)分析，淋巴轉(zhuǎn)移是整個(gè)研究中對(duì)于直腸癌最為直接與常見途徑，同時(shí)它也是導(dǎo)致患者死亡的一個(gè)重要且高危因素。臨床上，對(duì)其轉(zhuǎn)移規(guī)律的掌握還需要進(jìn)一步實(shí)踐與總結(jié)，這是一個(gè)漸進(jìn)的過程，更決定了直腸癌手術(shù)的未來選擇術(shù)式，是關(guān)乎階段性變革的關(guān)鍵所在。通過對(duì)直腸癌局部的解剖分析，我們也在不斷地加深了解與認(rèn)識(shí)，并從諸多外科實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中吸取成果，與此同時(shí)，臨床治療理念也在從根治為主到根治與重建同時(shí)作為重點(diǎn)建設(shè)的轉(zhuǎn)變，患者的生存質(zhì)量逐漸提升到醫(yī)生的整個(gè)治療方案當(dāng)中，直腸癌的外科手術(shù)也因此取得了較好的成果和療效，尤其是在腹腔鏡下采取保肛手術(shù)治療的預(yù)后觀察，患者的生存質(zhì)量有顯著提高，不過具體還需進(jìn)行大量的隨機(jī)性研究，以此進(jìn)一步分析術(shù)式變革的意義和價(jià)值。

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