肖冬梅

河源市人民醫(yī)院內(nèi)一區(qū)，廣東河源 517000

臨床護(hù)理路徑（CNP）是一種為已確診的某一類患者而制定的住院護(hù)理模式，是實(shí)施健康教育以及指導(dǎo)臨床護(hù)理工作的有效工具。實(shí)施臨床護(hù)理路徑，可規(guī)范診療及護(hù)理行為、縮短住院時(shí)間、限制醫(yī)療費(fèi)用的增長、改善護(hù)患關(guān)系，并可提高患者的護(hù)理滿意度等[1-3]。為探討對急性心肌梗死患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑的效果，2011年3月—2013年3月期間該研究對急性心肌梗死患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收治的急性心肌梗死患者162例，其中，男98例，女64例；年齡在38～81歲之間，平均為（52.3±4.6）歲。患者入院時(shí)的killip心功能分級為2～3級，均無心源性休克、惡性心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均自愿參與本研究，并能夠配合醫(yī)護(hù)工作?；颊唠S機(jī)均分為觀察組和對照組，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組遵醫(yī)囑實(shí)施常規(guī)治療及護(hù)理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床護(hù)理路徑的內(nèi)容制定可行的系統(tǒng)護(hù)理計(jì)劃。護(hù)理人員根據(jù)臨床護(hù)理路徑程序，自患者入院直至出院全過程中，有計(jì)劃地實(shí)施連續(xù)、動態(tài)的護(hù)理服務(wù)，由科主任以及護(hù)士長定期檢查，并根據(jù)患者的實(shí)際情況及時(shí)調(diào)整或補(bǔ)充計(jì)劃內(nèi)容，具體操作如下。

1.2.1 入院指導(dǎo) 接診時(shí)向患者及其家屬詳細(xì)介紹醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、病區(qū)環(huán)境以及病房設(shè)施等，通過與患者及其家屬進(jìn)行溝通，全面采集患者的資料，并完成相關(guān)入院手續(xù)，簽訂醫(yī)療知情同意書，向患者講解常規(guī)醫(yī)護(hù)工作程序[4]。

1.2.2 常規(guī)護(hù)理 患者入院后絕對臥床休息，并常規(guī)鎮(zhèn)靜、止痛、吸氧以及心電監(jiān)護(hù)等。常規(guī)建立2條靜脈通路。同時(shí)備好各類搶救器材及藥品等[5]。

1.2.3 溶栓治療的護(hù)理 ①溶栓前準(zhǔn)備：明確溶栓治療適應(yīng)癥以及禁忌證，同時(shí)配合醫(yī)生向患者及其家屬講解實(shí)施溶栓治療的必要性、獲益以及可能并發(fā)癥等，以消除患者的緊張、焦慮等負(fù)性心理。同時(shí)，詳細(xì)告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)以及配合方法等，以確保治療的順利進(jìn)行。向患者介紹溶栓前以及溶栓后短期內(nèi)絕對臥床休息的重要性，使患者能夠積極配合醫(yī)護(hù)工作。②溶栓期間監(jiān)護(hù)：護(hù)理人員應(yīng)掌握心肌梗死的再通評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。溶栓期間予以心電監(jiān)護(hù)，結(jié)束溶栓后10～15 min詳細(xì)記錄心電圖情況，并每隔30 min復(fù)查1次18導(dǎo)聯(lián)心電圖的情況。次日進(jìn)行4次全導(dǎo)聯(lián)心電圖復(fù)查，第3天復(fù)查3次，此后改為1次/d。尤其應(yīng)注意觀察ST-T段的變化，以評價(jià)溶栓效果，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在再灌注心律失常。同時(shí)，應(yīng)耐心傾聽患者的主訴，注意記錄患者的胸痛部位、程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間以及是否有伴隨癥狀等。結(jié)束溶栓2 h內(nèi)，觀察胸痛癥狀是否迅速緩解或者消失，以評價(jià)冠脈再通的效果。嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，監(jiān)測肌鈣蛋白、心肌酶譜等指標(biāo)，并定時(shí)測定血常規(guī)等，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)師并積極采取搶救措施[4-6]。③溶栓后護(hù)理：注意觀察并發(fā)癥征象，全面預(yù)防并發(fā)癥。溶栓治療中，最常見的并發(fā)癥以惡性心律失常、腦出血、消化道血最嚴(yán)重。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)了解患者的病史，對于存在上述問題者，需特殊關(guān)注，進(jìn)入監(jiān)護(hù)病房者，需立即行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察是否有心律失常癥狀[6-8]。監(jiān)控護(hù)士須確保監(jiān)控?zé)o誤，并能夠正確區(qū)分由監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的假性心律失常、偽差等，如有心律失常，應(yīng)詳細(xì)記錄并分析其性質(zhì)，以便及時(shí)采取有效救治措施。觀察皮膚、粘膜有無出血、嘔吐物及大小便的顏色，密切觀察有無神志改變及頭痛現(xiàn)象，做好床頭以及書面交接班工作。

1.2.4 飲食護(hù)理 發(fā)病12 h內(nèi)予流質(zhì)飲食，逐漸過渡到低膽固醇、低脂肪、富含維生素的易消化食物，遵循少食多餐原則，以免飲食過飽導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重。鼓勵(lì)患者戒煙酒。

1.2.5 休息與活動指導(dǎo) 急性心肌梗死患者發(fā)病72 h內(nèi)予絕對臥床休息，護(hù)士每2 h一次予肢體被動活動，以免引起下肢血管栓塞。若病情基本穩(wěn)定無并發(fā)癥，第3～5天鼓勵(lì)病人半臥位休息，在床上行肢體主動活動，協(xié)作病人洗漱及進(jìn)餐。第5～7天在護(hù)士指導(dǎo)下室內(nèi)慢走、洗澡等輕緩活動。如果病人有心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥，應(yīng)視病情延長臥床時(shí)間。向患者講解適當(dāng)?shù)幕顒佑欣诖龠M(jìn)康復(fù)，且可提高生活質(zhì)量?；顒討?yīng)注意循序漸進(jìn)，根據(jù)實(shí)際情況控制運(yùn)動量及運(yùn)動時(shí)間。

1.2.6 心理指導(dǎo) 病人入住CCU后應(yīng)介紹環(huán)境，介紹醫(yī)生、護(hù)士，護(hù)士在床旁密切觀察病情，減少因無家屬陪伴而引起的恐懼、焦慮情緒，鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心感受及需求，介紹此病的成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，簡單說明疾病的過程與治療護(hù)理配合注意事項(xiàng)。保持病室安靜，減少探視，各儀器的報(bào)警聲盡量調(diào)低，以免病人有不安情緒。為病人行治療護(hù)理時(shí)應(yīng)計(jì)劃有序，避免慌亂忙而給病人帶來不信任感及不安全感。

1.2.7 出院健康教育 根據(jù)患者的生活習(xí)慣以及個(gè)人喜好，幫助患者制定符合患者的、切實(shí)可行的運(yùn)動及飲食方案；囑患者出院后應(yīng)保持良好的心態(tài)，并教給患者自我調(diào)節(jié)的方法，改變不良生活習(xí)慣如戒煙等；詳細(xì)介紹各類藥物的用藥方法、禁忌、不良反應(yīng)及處理方法等；介紹疾病的發(fā)生、發(fā)展過程及危險(xiǎn)因素，指導(dǎo)患者掌握自我監(jiān)測方法，并注意調(diào)整勞逸結(jié)合[9]；建立醫(yī)療聯(lián)系檔案，以便定期進(jìn)行電話隨訪及預(yù)約復(fù)查等。告知病人家屬如出現(xiàn)胸悶、胸痛發(fā)作頻繁、時(shí)間較前長，程度較重且服用硝酸酯類藥物后效果差時(shí)應(yīng)及時(shí)就診，避免急性心血管事件發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用，以自制問卷調(diào)查患者的健康知識知曉率以及對護(hù)理工作的滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度比較

觀察組的住院時(shí)間較對照組顯著縮短，住院費(fèi)用顯著少于對照組，且患者對護(hù)理工作的滿意度觀察組77（95.1%），對照組66（81.5%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 1。

表1 兩組住院時(shí)間、住院費(fèi)用及滿意度比較

2.2 兩組健康知識知曉率比較

觀察組的疾病知識、用藥知識、飲食及運(yùn)動、自我監(jiān)測知識的知曉率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組健康知識知曉率比較[n(%)]

2.3 并發(fā)癥

觀察組有2例患者發(fā)生心源性休克，5例心律失常，7例胸痛，并發(fā)癥發(fā)生率17.3%(14/81)；對照組9例心源性休克，14例心律失常，10例胸痛，并發(fā)癥發(fā)生率為40.7%（33/81）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。

3 討論

3.1 臨床護(hù)理路徑可提高護(hù)理質(zhì)量

傳統(tǒng)的臨床護(hù)理多是遵醫(yī)囑實(shí)施，護(hù)理人員的主動性不強(qiáng)，缺乏明確的護(hù)理目標(biāo)及健康教育意識，護(hù)理服務(wù)不夠全面、系統(tǒng)。實(shí)施臨床護(hù)理路徑，可明確護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理重點(diǎn)。臨床護(hù)理程序具有明確的內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格的時(shí)間框架以及預(yù)測差異干預(yù)等，使得護(hù)理工作具有預(yù)見性、針對性和計(jì)劃性，將傳統(tǒng)的被動護(hù)理服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃臃?wù)[3，6，7]。實(shí)施臨床護(hù)理路徑，通過系統(tǒng)、規(guī)范和動態(tài)的護(hù)理服務(wù)及健康教育，可使患者充分了解護(hù)理目標(biāo)及效果，從而積極地參與并配合醫(yī)護(hù)工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)患三方的共同配合、共同促進(jìn)，并形成護(hù)士主動護(hù)理與患者主動參與有機(jī)結(jié)合的護(hù)理模式。這樣不僅可有效改善護(hù)患關(guān)系，同時(shí)也可顯著提高護(hù)理效率及護(hù)理質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及健康知識的知曉率均顯著高于對照組。

3.2 提高護(hù)理滿意度

實(shí)施臨床護(hù)理路徑，制定詳實(shí)的健康教育時(shí)間計(jì)劃，可實(shí)現(xiàn)健康教育的目的性和計(jì)劃性，按照健康教育計(jì)劃對患者及其家屬實(shí)施面對面有效、連續(xù)、完整的健康教育，反復(fù)評估和評價(jià)健康教育效果，可增強(qiáng)患者的自我護(hù)理能力。同時(shí)，通過與患者的溝通交流等，了解患者的心理狀況，并通過安慰、疏導(dǎo)、鼓勵(lì)、支持等，消除患者的不良情緒，加強(qiáng)了護(hù)患溝通，可提高護(hù)理滿意度[10]。本研究顯示，觀察組患者的護(hù)理滿意度顯著高于對照組。

3.3 規(guī)范護(hù)理行為，提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)

臨床護(hù)理路徑的實(shí)施要求護(hù)理人員必須做到工作的程序化和標(biāo)準(zhǔn)化，可避免護(hù)理工作的隨意性和盲目性等，從而提高工作效率，并提高護(hù)理人員的工作主動性和積極性，確?；颊吣軌蚪邮苋妗⒖茖W(xué)、完整的護(hù)理[11]。實(shí)施臨床護(hù)理路徑，確保了護(hù)理工作的有效性及科學(xué)性，并使護(hù)理人員準(zhǔn)確認(rèn)識和定位護(hù)理工作，充分體現(xiàn)了專業(yè)價(jià)值。同時(shí)，要實(shí)現(xiàn)預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，護(hù)理人員必須不斷地學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)專業(yè)、心理學(xué)、倫理學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識，并不斷提高自身溝通技巧及護(hù)理技巧，并塑造良好的職業(yè)形象等，可提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

3.4 提高醫(yī)院管理效能

臨床護(hù)理路徑具有很強(qiáng)的計(jì)劃性、目的性、系統(tǒng)性和規(guī)范性，可有效避免重復(fù)工作，節(jié)約時(shí)間以及人力資源等，提高工作效率。同時(shí)，提高醫(yī)療資源利用率，并促進(jìn)多學(xué)科的合作，有利于降低醫(yī)療成本，并促進(jìn)醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，全面提高了醫(yī)院的綜合管理效能[12]。

總之，臨床護(hù)理路徑作為一種新型護(hù)理管理模式，轉(zhuǎn)變了傳統(tǒng)的護(hù)理觀念及護(hù)理方法，融合了整體護(hù)理理念，有效規(guī)范診療護(hù)理行為、提高護(hù)理質(zhì)量及工作效率、縮短住院時(shí)間、降低醫(yī)療成本，并提高醫(yī)院的管理效能。對急性心肌病梗死患者實(shí)施臨床護(hù)理路徑，可全面提高患者的護(hù)理滿意度、健康知識知曉率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)科室護(hù)理質(zhì)量的不斷提高及學(xué)科的發(fā)展，值得推廣應(yīng)用。

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