樸雪梅

北京市平谷區(qū)醫(yī)院，北京 101200

急性肺栓塞（APE）目前已經(jīng)是世界性醫(yī)療保健的重要問題，發(fā)病急、臨床無顯著的特異癥狀，存在極高的誤診、漏診率。及時(shí)診斷、正確治療是降低病死率的主要方法[1]。通過分析采用螺旋CT肺動(dòng)脈造影或同期掃描確診的急性肺栓塞患者的床旁心動(dòng)圖特點(diǎn)，為探討床旁超聲心動(dòng)圖在急性肺栓塞早期治療的療效。現(xiàn)選取該院2010年3月—2012年6月38例經(jīng)螺旋CT肺栓動(dòng)脈造影或同期掃描確診的急性肺栓塞患者臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取38例該院經(jīng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影或同期掃描確診的急性肺栓塞患者臨床資料，男29例，女9例，年齡31～76歲，平均（49.8±6.5）歲?；颊卟〕淘? h～4周范圍內(nèi)，其中有12例為大面積栓塞，26例為次大面積栓塞。

1.2 方法

應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀對(duì)患者進(jìn)行床旁超聲心動(dòng)圖急診檢查。對(duì)大血管短軸、胸骨旁四腔心、胸骨旁長(zhǎng)軸和心尖四腔心進(jìn)行常規(guī)探測(cè)，對(duì)三尖瓣返流、肺動(dòng)脈內(nèi)徑以及右房室大小等進(jìn)行重點(diǎn)觀察，對(duì)左室后壁、右室前壁以及室間隔等的運(yùn)動(dòng)幅度進(jìn)行比較，并仔細(xì)對(duì)肺動(dòng)脈主干、分叉處和右室、右房血栓回聲現(xiàn)象進(jìn)行觀察。對(duì)舒張末期左室和右室的橫徑、前后徑，右房和左房的橫徑，左室后壁、右室前壁和室間隔的厚度以及肺動(dòng)脈主干內(nèi)徑等進(jìn)行二維超聲測(cè)量；對(duì)三尖瓣返流程度、返流速度采用多普勒超聲進(jìn)行檢測(cè)，并估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲心動(dòng)圖改變情況

38例患者均出現(xiàn)了不同程度的右房室增大現(xiàn)象，并存在肺動(dòng)脈、分支內(nèi)徑變寬的現(xiàn)象；患者的右室前壁、室間隔、左室后壁的收縮活動(dòng)分別呈現(xiàn)明顯減弱、略減弱、無顯著異常等情況。右室、左室和右房、左房的舒張末期橫徑比均增加。具體如表1所示。

表1 二維超聲心動(dòng)圖測(cè)值和正常值比較情況

2.2 彩色多普勒超聲心動(dòng)圖改變情況

38例患者均出現(xiàn)了三尖瓣返流，其中有重度返流8例，中度返流19例，輕度返流4例，輕微返流6例。對(duì)三尖瓣返流速度采用多普勒超聲連續(xù)測(cè)量結(jié)果為（353.14±80.27）cm/s，對(duì)肺動(dòng)脈收縮壓估測(cè)結(jié)果為（55.87±23.01）mmHg。

3 討論

急性肺栓塞（APE）是一種常見的心血管急癥，并無顯著臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，發(fā)病快，臨床表現(xiàn)具有復(fù)雜性、隱匿性，因此存在極高的誤診、漏診率。急性肺栓塞的病理基礎(chǔ)為肺動(dòng)脈突然堵塞驟增肺動(dòng)脈壓，引起急性右室擴(kuò)張、負(fù)荷增加。APE因栓塞引起血液動(dòng)力學(xué)改變，增加了肺循環(huán)阻力、肺動(dòng)脈高壓、血液中激素分泌量、右心室擴(kuò)張和后負(fù)荷，形成灌注不足、冠狀動(dòng)脈痙攣，這些因素都會(huì)造成心電圖異常[2]。急性肺栓塞有單發(fā)或多發(fā)類型，栓子大小不一，也可能栓子在經(jīng)過心臟的時(shí)候被搏動(dòng)震碎形成多塊小栓子，也會(huì)造成肺外周血管的栓塞。如果造成了主肺動(dòng)脈和分支的栓塞，就會(huì)增加肺動(dòng)脈壓，形成肺動(dòng)脈擴(kuò)張，右心室出現(xiàn)急劇擴(kuò)張的現(xiàn)象，阻礙靜脈回流，造成急性肺源性心臟病，表現(xiàn)為右心衰竭。血栓機(jī)械性阻塞肺動(dòng)脈，在一定程度時(shí)會(huì)形成肺血管阻力增高現(xiàn)象，增加右心室后負(fù)荷以及肺動(dòng)脈高壓，會(huì)削弱右心室舒張功能和心臟的收縮能力，造成右心室舒張末期容量和壓力提升，會(huì)造成室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)。由于心包膜內(nèi)包裹著心臟，左心室順應(yīng)性和容量降低，引發(fā)輸出量下降，兩者共同作用，最終造成心輸出量降低。

及時(shí)診斷、正確治療是降低病死率的主要方法。早期診斷急性肺栓塞價(jià)值意義重大。作為一種臨床上常見的心血管疾病，其年發(fā)病率約達(dá)到0.05%，具有較高的死亡率。通氣顯像/肺灌注顯像屬于急性肺栓塞的無創(chuàng)性檢查方式，操作簡(jiǎn)單且安全可靠，不過在特異性診斷方面無顯著效果；采用肺動(dòng)脈造影診斷急性肺栓塞特異性和敏感性的效果均＞90%[3]，和通氣顯像/肺灌注顯像有較好的相關(guān)性，不過價(jià)格較昂貴，對(duì)于碘過敏患者和腎功能、心功能較差的患者不適用，會(huì)加重心力衰竭，應(yīng)用受到了限制；診斷APE的“金標(biāo)準(zhǔn)”為選擇性肺動(dòng)脈造影，但此種方式有創(chuàng)，因此不為患者接受。床旁超聲心動(dòng)圖是急性肺栓塞最常用的檢查方式，價(jià)格便宜、床旁操作簡(jiǎn)單，具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，因此在急性肺栓塞療效評(píng)定方面具有較好的應(yīng)用價(jià)值。

超聲心動(dòng)圖對(duì)APE的診斷基于兩方面：對(duì)右心及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓進(jìn)行直接檢查，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變和右心結(jié)構(gòu)進(jìn)行間接評(píng)估。對(duì)于肺栓塞的檢查，采用床旁超聲心動(dòng)圖可對(duì)肺動(dòng)脈主干、分支和右房、右室的異常血栓繼續(xù)擰直接檢查顯示，與臨床相結(jié)合就能確診患者的病情。超聲心動(dòng)圖檢測(cè)肺栓塞間接征象主要表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓和右心負(fù)荷過重。具體表現(xiàn)為：肺動(dòng)脈主干及分支擴(kuò)張；右房、右室出現(xiàn)擴(kuò)大現(xiàn)象，并伴有間隔運(yùn)動(dòng)異常；三尖瓣返流且肺動(dòng)脈壓力增高；右室壁活動(dòng)減弱等?？梢罁?jù)間接征象，與臨床表現(xiàn)相結(jié)合，進(jìn)行疑似診斷。本次研究病例中，38例患者均存在不同程度的肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷過重現(xiàn)象。

采用床旁超聲心動(dòng)圖診斷APE，對(duì)肺栓塞診斷、臨床決策治療具有指導(dǎo)作用。對(duì)臨床上疑似APE患者，病情嚴(yán)重?zé)o條件做進(jìn)一步確診治療時(shí)，可依據(jù)超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果和臨床表現(xiàn)進(jìn)行早期診斷；如患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可采用螺旋CT肺動(dòng)脈造影或通氣掃描影像學(xué)進(jìn)行深入確診。

[1]解東興，鄧曉蘊(yùn)，張志勇，等.急性肺栓塞溶栓前后的超聲心動(dòng)圖右心功能指標(biāo)變化[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012(14):1629-1630.

[2]譚雪梅.心電圖在急性肺栓塞患者診斷中的應(yīng)用與效果[J].中外醫(yī)療，2012(18):173.

[3]錢同剛,李臻.超聲心動(dòng)圖對(duì)急性肺栓塞溶栓治療早期療效的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)藥，2012，7(10):1213-1214.