孫竹簡

甘肅省蘭州市肺科醫(yī)院，甘肅蘭州730046

肺結(jié)核(Pulmonary Tuberculosis PTB)是對人類健康造成嚴(yán)重威脅的疾病，也是我國重點(diǎn)控制的重大疾病之一，同時(shí)該病在全球中也引起了廣泛關(guān)注和重視。部分肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)不典型，從而導(dǎo)致診治具有很大難度。為了探討不典型性肺結(jié)核采用CT診斷的臨床診斷率，該研究收集2009年1月—2012年5月該院經(jīng)臨床治療復(fù)查以及病理證實(shí)的不典型CT肺結(jié)核患者58例作為研究對象，與其他良性及惡性病變進(jìn)行鑒別，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院的不典型性肺結(jié)核患者58例，其中男39例(67.24%)，女 19 例(32.76%)；年齡 27～72 歲，平均年齡(46.2±3.3)歲；病程 2～18個(gè)月。該資料選取的患者均得到證實(shí)，支氣管肺泡灌洗液涂片、刷檢、培養(yǎng)、術(shù)后查痰陽性14例(24.14%)，診斷性抗結(jié)核治療有效確診25例 (43.10%)，纖維支氣管鏡檢病理證實(shí)9例(15.52%)，手術(shù)病理證實(shí) 10例(17.24%)。臨床癥狀：咳嗽16例(%)，胸痛10(17.24%)，健康體檢發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié) 16例(%)，咳嗽伴痰中帶血10例(17.24%)，外傷后給予其胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)6例(10.34%)。非好發(fā)部位發(fā)生結(jié)核病變的患者有34例(58.62%)；首次考慮為結(jié)核，給予其治療但是無效，又考慮為腫瘤，但是給予其手術(shù)病理診斷為結(jié)核患者有7例(12.07%)；治療方法按照肺炎治療但是無效，經(jīng)胸穿刺肺活檢病理診斷為結(jié)核的患者有5例(8.62%)；依據(jù)病灶內(nèi)鈣化和結(jié)節(jié)、不規(guī)則類腫塊邊緣及毛糙及內(nèi)部蜂窩狀透光區(qū)，因而得到診斷的肺內(nèi)良、惡性腫瘤，但是經(jīng)過以其手術(shù)病理證實(shí)為結(jié)核的患者為15例(25.86%)。

1.2 檢查方法

該研究選取的所有患者均現(xiàn)給予其常規(guī)10 mm層厚掃描后，其中再次行病灶5 mm薄層掃描的患者有31例(53.45%)；薄層CT增強(qiáng)掃描的患者有15例(25.86%)。

2 結(jié)果

病灶部位：右肺上葉后段15例(25.86%)、前段5例(8.62%)，左肺上葉后段5例(8.62%)，左肺下葉背段5例(8.62%)，左肺下外基底段5例(8.62%)，右肺中葉19例(32.76%)，右肺下葉前段2例(3.45%)，左肺舌葉 2 例(3.45%)。

病灶形態(tài)、大小、密度以及邊緣：單發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶 39例(67.24%)(圖①～③)，類腫塊 12 例(20.69%)(圖④～⑤)，大片狀 7 例(12.07%)(圖⑥)，結(jié)節(jié)長徑 l～2 cm，類腫塊 3 cm×3 cm×4 cm～5 cm×6 cm×6 cm大小。病灶細(xì)小空洞5例(8.62%)，斑狀及環(huán)狀鈣化15例(25.86%)，密度均勻 38例(65.52%)，病灶邊緣不規(guī)則 12例(20.69%)，淺分葉 12例(20.69%)，光滑規(guī)則 34例(58.62%)。 增強(qiáng)CT值有15例(25.86%)增幅8～20 HU。該研究選取的所有患者均屬于孤立性單發(fā)病灶，肺門及縱隔中不存在其他結(jié)節(jié)、腫塊及腫大淋巴結(jié)，鄰近及其他肺內(nèi)未見異常。術(shù)前診斷炎性病變5例(8.62%)，錯(cuò)構(gòu)瘤 7 例(12.07%)，肺結(jié)核 22 例(37.93%)，腫瘤 15 例(25.86%)，結(jié)節(jié)待診 9 例(15.52%)。

注：圖①為左肺下葉背段結(jié)節(jié)，其結(jié)節(jié)邊緣規(guī)則，內(nèi)密度不均，能夠看見斑狀鈣化，約2.0 cm×1.6 cm×1.5 cm大??；圖②為肺中葉內(nèi)段結(jié)節(jié)，密度均勻，邊緣光滑規(guī)則，約2.0 cm×1.5 cm×1.8 cm大??；圖③是右肺下葉前段結(jié)節(jié)，邊緣淺分葉，密度均勻，約1.5 cm×1.2 cm×1.3 cm大小，平掃CT值為24.45 HU，增強(qiáng)CT值為41.55 HU；圖④是右肺中葉外段類腫塊，邊緣表現(xiàn)出不規(guī)則多角狀有點(diǎn)狀鈣化影在其內(nèi)可見；圖⑤事右肺中葉外段類腫塊，由內(nèi)部可看到點(diǎn)狀鈣化影，其中一側(cè)邊以斜裂為界且平直，但其他的邊緣則變現(xiàn)為光滑規(guī)則且呈半弧形；圖⑥是右肺中葉內(nèi)段片狀影，前緣及內(nèi)側(cè)緣都與胸膜發(fā)生粘連，并出現(xiàn)胸膜增厚。

3 討論

不典型性肺結(jié)核指的是臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)以及發(fā)生部位均與一般典型肺結(jié)核不同的結(jié)核。雙肺上葉及下葉背段是典型肺結(jié)核好發(fā)部位，CT表現(xiàn)常多肺野分布，形態(tài)上存在著多種表現(xiàn)，可為小點(diǎn)狀、纖維條索狀、斑片狀、小結(jié)節(jié)、空洞、鈣化、網(wǎng)格狀、磨玻璃狀、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液等，對結(jié)核病灶進(jìn)行增強(qiáng)掃描較少強(qiáng)化。而對于這些典型表現(xiàn)，不典型肺結(jié)核則缺乏，因此在進(jìn)行診斷中具有一定難度，容易導(dǎo)致誤診的發(fā)生。

3.1 肺結(jié)核病理與影像學(xué)表現(xiàn)的關(guān)系

影像科應(yīng)當(dāng)在不典型肺結(jié)核的診斷中對其表現(xiàn)的多樣性多加掌握，對于是否符合肺結(jié)核的傳統(tǒng)影像學(xué)表現(xiàn)以及病灶是否是位于結(jié)核好發(fā)部位等不宜過于強(qiáng)調(diào)。需要與臨床實(shí)際相結(jié)合對不典型肺結(jié)核進(jìn)行正確診斷，對臨床資料進(jìn)一步完善。特別重要的是結(jié)核菌素試驗(yàn)、痰查結(jié)核菌等，若需必要給予患者支氣管鏡檢及穿刺活檢，從而避免發(fā)生漏診和誤診。

3.2 鑒別診斷不典型性肺結(jié)核

3.2.1 與肺癌的鑒別 肺癌平常臨床表現(xiàn)為分葉狀，病灶周圍有7處毛刺和切跡，而且毛刺細(xì)短、銳利。其表現(xiàn)為結(jié)核瘤密度不均，以周圍新月形空洞、灶周肺氣腫鈣化、衛(wèi)星灶或肺大泡多見，同時(shí)多為淺分葉結(jié)核瘤，毛刺粗長，大多在邊緣分布，局部胸膜出現(xiàn)粘連且增厚，與肺癌相比較為容易區(qū)別。在采取增強(qiáng)掃描時(shí)，可看到淺表干酪壞死較早出現(xiàn)在結(jié)核瘤，因此而表現(xiàn)為薄壁環(huán)形增強(qiáng)，肺癌則呈現(xiàn)為均勻增強(qiáng)，因而進(jìn)行鑒別。但因?yàn)椴坏湫头谓Y(jié)核表現(xiàn)不明顯的影像學(xué)特征，需采取綜合考慮，在進(jìn)行此鑒別時(shí)。

3.2.2 與肺炎的鑒別CT征象多表現(xiàn)為病變局限于1葉，在患者為肺炎時(shí)，假如CT表現(xiàn)在右上葉，甚至造成對上葉的尖、后段被波及，密度不均勻，甚至有空洞存在，表現(xiàn)云絮狀，因此大部分為肺結(jié)核，假如CT表現(xiàn)位于下葉后基底段時(shí)，很難診斷由此而容易被診斷成肺炎。所以，當(dāng)進(jìn)行臨床診斷時(shí)，假如患者由于發(fā)病急、患體發(fā)生寒戰(zhàn)或高熱，需及時(shí)給與影像學(xué)診斷，對患體進(jìn)行抗生素治療，此種情況下可為肺炎。如若患體并沒有明顯的臨床發(fā)病癥狀，在進(jìn)行影像學(xué)診斷表現(xiàn)出密度不均與病灶，存在纖維化、支氣管氣象、衛(wèi)星結(jié)節(jié)及空洞時(shí)，給與抗結(jié)核治療后患體機(jī)體改善，視為肺結(jié)核。

總之，在對不典型肺結(jié)核進(jìn)行診斷中通過CT檢查以及綜合分析患者臨床癥狀及體征，能夠使誤診的發(fā)生率有效的減少。

[1] 李忠全.不典型肺結(jié)核34例CT診斷分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2010，31(6)：751.

[2] 李豐才.支氣管內(nèi)膜結(jié)核的CT診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2011，18(8)：822－823.