李 良 段鴻洲 伊志強(qiáng) 鮑圣德 尤玉才

(北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 100034)

垂體腺瘤約占顱內(nèi)腫瘤的 10% ～15%［1～5］。目前約90%以上的垂體腺瘤外科治療是通過(guò)經(jīng)鼻蝶入路而非傳統(tǒng)的開顱途徑進(jìn)行的［6］。除泌乳素腺瘤首選藥物治療外，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)已經(jīng)成為其他垂體腺瘤的首選治療方案［6，7］。本文回顧性分析2004年6月～2012年6月我科單一術(shù)者經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)83例的臨床資料，總結(jié)經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以提高垂體腺瘤治療的效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組83例，男33例，女50例。年齡16～82歲，平均46.3歲。病程2天～4.7年，平均9.7月。臨床表現(xiàn):視力視野改變62例，肢端肥大16例，閉經(jīng)15例，月經(jīng)紊亂28例，溢乳11例，乏力22例，性欲減退15例，頭痛67例，庫(kù)欣綜合征9例，水電解質(zhì)紊亂11例，腦積水1例。

內(nèi)分泌檢查:內(nèi)分泌功能異常66例，正常17例。其中血生長(zhǎng)激素增高16例(17.39～68.25 μg/L，正常值 0.126 ～9.88 μg/L)，血泌乳素增高46 例(63.9 ～4730 μg/L，正常值2.5 ～17 μg/L);血促腎上腺皮質(zhì)激素生成素增高9例(81.6～149 ng/L，正常值7.2 ～63.3 ng/L);血皮質(zhì)醇增高 6 例(238 ～625 μg/L，正常值 44 ～199 μg/L)，降低 16例(1～40 μg/L)，晝夜節(jié)律紊亂3例;血促甲狀腺分泌激素增高1例(14.39 mIU/L，正常值 0.55～4.78 mIU/L)。

影像學(xué)檢查:均行鞍區(qū)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)靶掃M(jìn)RI。腫瘤最大徑3～46 mm，其中＜10 mm 8例，10～20 mm 29例，20～30 mm 36例，＞40 mm 10例，其中13例顯示腫瘤侵入海綿竇。

病例入選標(biāo)準(zhǔn):①有與垂體瘤相關(guān)的內(nèi)分泌功能紊亂;②有視力視野改變;③有腫瘤局部壓迫癥狀;④有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn);⑤垂體瘤卒中;⑥藥物治療或放射治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的垂體瘤。

排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)壓迫癥狀未經(jīng)藥物治療的泌乳素腺瘤;②有嚴(yán)重的心肺疾病，腎功能不全，手術(shù)耐受性較差;③患者或家屬不能接受手術(shù)可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及合并癥;④蝶鞍為甲介型，經(jīng)蝶入路困難，適宜行開顱手術(shù)切除腫瘤者。

1.2 方法

除1例完全在內(nèi)鏡下完成外，其余82例均采用內(nèi)鏡輔助顯微鏡方式進(jìn)行。全麻，仰臥位，頭屈15°，左斜30°～45°。碘伏消毒口鼻部及雙側(cè)鼻腔。內(nèi)鏡經(jīng)右側(cè)鼻腔進(jìn)入并吸除鼻腔內(nèi)分泌物，探及咽后壁，將內(nèi)鏡移向前上方中鼻甲根部，推開中鼻甲探及右側(cè)蝶竇開口，將20～30條利多卡因腎上腺素棉條逐一填塞至中鼻甲與鼻中隔間隙和右側(cè)鼻腔，保留5 min后取出。于蝶竇開口上方鼻中隔中下段切開中隔黏膜，離斷骨性和軟骨中隔交界處，將鼻中隔左右兩側(cè)黏膜從骨面剝離至蝶竇開口外側(cè)，內(nèi)鏡引導(dǎo)下將擴(kuò)鼻器置入骨性中隔兩側(cè)，將中隔黏膜牽向兩側(cè)，暴露雙側(cè)蝶竇開口。咬除蝶竇前壁及竇內(nèi)分隔，使鞍結(jié)節(jié)至斜坡充分顯露，同時(shí)清除竇內(nèi)黏膜。以骨性中隔為標(biāo)志，磨鉆磨開中線鞍底骨質(zhì)，椎板咬骨鉗擴(kuò)大，上至鞍結(jié)節(jié)，下及斜坡，左右不超過(guò)核磁雙側(cè)海綿竇間寬度。囑麻醉醫(yī)師適當(dāng)提高CO2分壓，細(xì)針穿刺確認(rèn)無(wú)動(dòng)脈血，星形切開硬膜。選擇直徑5 mm的刮圈按先后下、再兩側(cè)、后前上的順序刮除腫瘤。以鞍膈充分塌陷，或可見粉黃色質(zhì)韌垂體組織和光滑鞍膈為腫瘤完全切除標(biāo)準(zhǔn)。30°內(nèi)鏡鞍內(nèi)確認(rèn)有無(wú)腫瘤殘余。術(shù)前有海綿竇侵入部分腫瘤不做勉強(qiáng)切除。腫瘤切除后，鞍內(nèi)及蝶竇內(nèi)填充止血材料，鼻中隔和黏膜復(fù)位，左鼻腔置入鼻咽氣道，右側(cè)鼻腔填塞碘仿紗條。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

83例均順利完成手術(shù)，無(wú)死亡。術(shù)后視力視野改善55例(88.7%，55/62)，其中最快者術(shù)后第1天患側(cè)視力由0.1上升至0.4，無(wú)變化5 例(8.1%，5/62)，加重2例(3.2%，2/62)，其中1例術(shù)后12小時(shí)視力由術(shù)前0.6變?yōu)?米內(nèi)數(shù)指，CT顯示手術(shù)殘腔出血，行二次經(jīng)鼻蝶手術(shù)后好轉(zhuǎn)，另1例因腫瘤質(zhì)韌血供豐富二次開顱手術(shù)視力未能恢復(fù)。內(nèi)分泌激素2周內(nèi)恢復(fù)正常26例，功能型垂體腺瘤手術(shù)后靶激素水平下降但未至正常高限者30例，手術(shù)后靶激素和(或)其他垂體相關(guān)激素低于正常低限者22例，無(wú)變化5例。術(shù)前電解質(zhì)紊亂及腦積水術(shù)后均明顯好轉(zhuǎn)，電解質(zhì)恢復(fù)正常，術(shù)后1周CT顯示腦積水亦明顯減輕。術(shù)后3個(gè)月行磁共振復(fù)查腫瘤未見殘余49例(59.0%)(圖1)，腫瘤部分殘余(殘余＜50%)30例(36.1%)，大部殘余(殘余 ＞50%)4 例(4.8%)。4例大部殘余中1例為前述視力惡化開顱病例，其余3例分別于術(shù)后3～5個(gè)月行二次經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，其中2例發(fā)現(xiàn)鞍底開窗范圍偏小，擴(kuò)大切除后腫瘤全切(圖2)，另1例因腫瘤質(zhì)韌仍有部分殘余。對(duì)未行二次手術(shù)治療的殘余腫瘤患者，后續(xù)行放射治療或溴隱亭治療。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后常見并發(fā)癥為一過(guò)性尿崩(49例)，表現(xiàn)為術(shù)后1～2天煩渴、多飲、多尿，予以垂體后葉素或醋酸去氨加壓素后43例能在術(shù)后1周內(nèi)恢復(fù)正常，6例尿崩時(shí)間2周～5個(gè)月，每日尿量超過(guò)4000 ml，予以維持電解質(zhì)穩(wěn)定，口服醋酸去氨加壓素片后好轉(zhuǎn)。腦脊液鼻漏5例，其中4例行保守治療，予以平臥、腰大池穿刺腦脊液外引流后明顯好轉(zhuǎn)，1例行二次手術(shù)取大腿肌肉填塞蝶竇腔修補(bǔ)腦脊液漏，5例腦脊液漏均完全治愈。瘤床出血2例導(dǎo)致術(shù)后視力下降，1例行手術(shù)后好轉(zhuǎn)，1例未能恢復(fù)。垂體功能低下13例，9例使用糖皮質(zhì)激素替代后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，4例除使用糖皮質(zhì)激素外加用甲狀腺素后明顯好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪

56例(67.5%)術(shù)后3個(gè)月～7年間斷隨訪，平均16個(gè)月。其中磁共振和內(nèi)分泌激素水平正常29例(51.8%)，27 例(48.2%)腫瘤殘余合并靶激素水平仍升高，其中血生長(zhǎng)激素增高6例(術(shù)后6個(gè)月10.27 ～19.11 μg/L)，血泌乳素增高 17 例(25.7 ～91.6 μg/L);血促腎上腺皮質(zhì)激素生成素增高3例(70.2～103.5 ng/L);血促甲狀腺分泌激素增高1例(5.32 mIU/L)。27例中，15例行放射或伽馬刀治療(包括9例泌乳素瘤)，8例泌乳素腺瘤予以溴隱亭藥物治療，4例觀察。

圖1 垂體腺瘤手術(shù)前后增強(qiáng)核磁影像 A.術(shù)前增強(qiáng)MRI矢狀位，腫瘤2.3 cm×2.0 cm×4.2 cm，視交叉明顯受壓上抬;B.術(shù)前冠狀位，腫瘤侵犯海綿竇外側(cè)壁;C.術(shù)后3個(gè)月增強(qiáng)MRI矢狀位:腫瘤完全切除，垂體柄垂體保留;D.術(shù)后冠狀位:海綿竇未見腫瘤殘余 圖2 垂體腺瘤術(shù)后大部殘留二次手術(shù)增強(qiáng)核磁影像 A.第1次手術(shù)后3個(gè)月MRI矢狀位平掃:腫瘤大部殘余，瘤中部可見手術(shù)殘道;B.矢狀位增強(qiáng);C.第2次手術(shù)后3個(gè)月MRI矢狀位平掃，腫瘤全切;D.第2次手術(shù)后MRI矢狀位增強(qiáng):鞍膈及正常垂體強(qiáng)化

3 討論

盡管垂體腺瘤的治療已歷經(jīng)100余年，治療方式也從單一手術(shù)治療發(fā)展為手術(shù)、藥物、放射、放射外科等多種形式的綜合治療，然而，由于垂體腺瘤兼有腫瘤壓迫和內(nèi)分泌功能的雙重特性，目前的治療仍然面臨難以完全控制其兩方面異常等諸多挑戰(zhàn)［1，6，7］。本組雖然取得了接近 90% 的視神經(jīng)減壓成功率，但是僅半數(shù)左右的腫瘤及激素水平控制率也提示經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的療效亟待進(jìn)一步提高。因此，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的一些要點(diǎn)和技術(shù)仍然需要反復(fù)研究和探討。

3.1 鞍底顯露和切除范圍

垂體腺瘤手術(shù)除切除腫瘤組織以解除腫瘤對(duì)視路和其他組織的壓迫，以及恢復(fù)正常激素分泌功能外，還應(yīng)該以盡可能保留正常垂體功能、減少腫瘤復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)、為其他治療創(chuàng)造條件為目的。因此，腫瘤和鞍內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)的充分暴露至關(guān)重要，而經(jīng)蝶入路的選擇、鞍底的顯露和切除范圍是暴露的關(guān)鍵。經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤可以采用經(jīng)唇下鼻中隔入路、經(jīng)鼻小柱鼻中隔入路、經(jīng)篩入路、經(jīng)鼻前庭鼻中隔入路、經(jīng)單鼻孔鼻中隔中段入路、經(jīng)單鼻孔直接入蝶竇入路等多種方式［8］，本組全部采用經(jīng)單鼻孔鼻中隔中段入路，主要是基于此入路省時(shí)、傷口隱匿、合并癥發(fā)生率低的同時(shí)，顯露范圍大和中線結(jié)構(gòu)保持良好的優(yōu)勢(shì)。在這種入路方式下，充分切除蝶竇前壁后，鞍底從鞍結(jié)節(jié)至斜坡的范圍就可以很容易地顯露。

鞍底開窗大小，一種是被限定(1～1.2)cm×(1 ～1.2)cm 的區(qū)域內(nèi)［9］，另一種則是鞍結(jié)節(jié)至斜坡的切除范圍［6］。隨著解剖、設(shè)備、器械、材料、手術(shù)技巧和方法等的不斷進(jìn)步，通過(guò)擴(kuò)大經(jīng)蝶入路處理鞍上病變的報(bào)道屢見不鮮［10，11］，使得鞍底可以切除的范圍不斷擴(kuò)大，這也可能是近期國(guó)內(nèi)外大宗病例報(bào)道中沒(méi)有重新詳細(xì)對(duì)鞍底切除范圍作出界定的原因之一。雖然擴(kuò)大經(jīng)蝶入路顯露充分，但是鑒于其過(guò)高的設(shè)備器械等要求和高風(fēng)險(xiǎn)合并癥發(fā)生率，我們認(rèn)為擴(kuò)大鞍底切除范圍并不適合于常規(guī)的經(jīng)蝶入路垂體腺瘤手術(shù)。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，前一種鞍底開窗大小常常難以充分顯露鞍上和鞍底的腫瘤，并且在很大程度上限制了腫瘤刮圈的移動(dòng)，容易導(dǎo)致腫瘤殘余。本組2例腫瘤殘留經(jīng)二次手術(shù)擴(kuò)大鞍底切除后腫瘤全切，就是鞍底切除不充分造成腫瘤殘留的佐證。借鑒擴(kuò)大經(jīng)蝶入路的方式，根據(jù)我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們更為認(rèn)同后一種鞍底切除范圍——鞍結(jié)節(jié)至斜坡，如此可以達(dá)到對(duì)鞍上和鞍底腫瘤及解剖充分顯露的目的，并且可以在很大程度上消除對(duì)腫瘤刮圈移動(dòng)的制約。同時(shí)，我們體會(huì)鞍底的前后徑的切除范圍是常規(guī)垂體腺瘤充分顯露的關(guān)鍵，而受兩側(cè)海綿竇的限制和為避免頸內(nèi)動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，鞍底左右徑切除的寬窄應(yīng)該嚴(yán)格依據(jù)影像學(xué)資料顯示的范圍進(jìn)行，術(shù)中限定在雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈隆起內(nèi)側(cè)，不必勉強(qiáng)擴(kuò)大。

3.2 腫瘤切除和正常垂體結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)

垂體腺瘤顯露后應(yīng)該按照先后下，再兩側(cè)，最后前上的順序切除［6］。這樣的切除腫瘤方式不僅是由于鞍底和鞍背部分的腫瘤切除相對(duì)安全，而且可以使腫瘤自后向前逐漸娩出，避免鞍膈從前上方過(guò)早塌陷，遮擋妨礙后方腫瘤的下降和切除。隨著腫瘤切除后鞍膈的塌陷，腫瘤的切除大多可以在直視下進(jìn)行。

與腫瘤切除的順序相對(duì)應(yīng)，我們多先選擇后下槍狀或直柄圈型刮匙切除后下側(cè)的腫瘤，再改換前上槍狀刮匙刮除前下側(cè)腫瘤。刮除腫瘤的動(dòng)作要輕柔，切忌牽拉提拽以免損傷神經(jīng)血管及撕破鞍膈等正常解剖結(jié)構(gòu)。我們常規(guī)選用圈徑5 mm左右的刮匙，原因之一是刮除受力點(diǎn)相對(duì)大，局部壓力不會(huì)過(guò)高且手感更明顯，相對(duì)降低了穿透鞍膈和海綿竇等結(jié)構(gòu)的機(jī)會(huì)。鞍底打開后可囑麻醉醫(yī)師適當(dāng)提高CO2分壓，以增加顱內(nèi)壓，便于腫瘤自行娩出，盡可能減少盲切腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。腫瘤大多存在明顯的或透明黏膜樣包膜與垂體組織相隔，可以和鞍膈充分塌陷等一樣作為腫瘤完全切除的標(biāo)志之一。

正常垂體前葉呈橘紅色，后葉呈乳白色或淡黃色，質(zhì)地較腫瘤堅(jiān)韌，在垂體微腺瘤手術(shù)中易于在顯微鏡下辨認(rèn)。垂體大腺瘤大多將正常垂體推擠至側(cè)后上方并壓成薄片，前葉多為淡粉黃色，后葉則難于辨認(rèn)。

3.3 內(nèi)鏡的應(yīng)用

1963年Guiot等［12］首次將內(nèi)鏡應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)以來(lái)，隨著內(nèi)鏡設(shè)備和技術(shù)的日臻完善，內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)以其近病灶、多角度、深照明、微侵襲等優(yōu)勢(shì)被越來(lái)越多神經(jīng)外科醫(yī)師采用，大有取代顯微鏡手術(shù)的趨勢(shì)［13］。然而，顯微手術(shù)三維立體和便于操作及止血等優(yōu)點(diǎn)，使我們更加認(rèn)同內(nèi)鏡和顯微鏡有著各自的優(yōu)勢(shì)和內(nèi)在缺陷，現(xiàn)代神經(jīng)外科醫(yī)師應(yīng)該同時(shí)掌握這2項(xiàng)技術(shù)，在手術(shù)中揚(yáng)長(zhǎng)避短聯(lián)合應(yīng)用以達(dá)到最優(yōu)化手術(shù)療效的觀點(diǎn)［7］。這也是本組病例幾乎全部采用內(nèi)鏡輔助顯微鏡手術(shù)方式的原因之一。我們的經(jīng)驗(yàn)是，內(nèi)鏡在蝶竇開口確認(rèn)、鼻腔填塞擴(kuò)大、鞍內(nèi)多角度觀察除外腫瘤殘余等方面優(yōu)勢(shì)顯著，而三維精準(zhǔn)的顯微技術(shù)更適合于腫瘤的切除、垂體組織保留、保護(hù)鞍膈完整等操作。

總之，經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的出現(xiàn)開創(chuàng)了垂體腺瘤微創(chuàng)治療的新紀(jì)元，已經(jīng)成為垂體腺瘤治療的首選方式。內(nèi)鏡、導(dǎo)航、術(shù)中影像等更多新技術(shù)和設(shè)備的出現(xiàn)［7，10～14］，極大提高了經(jīng)鼻蝶入路完全切除腫瘤的成功率，最大限度減少對(duì)術(shù)后藥物和放射治療的依賴，從而避免了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。在日新月異的全新設(shè)備和技術(shù)條件的輔助下，經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤手術(shù)作為垂體腺瘤首選的治療方式，應(yīng)該以腫瘤完全切除為目標(biāo)，才可能達(dá)到長(zhǎng)期有效解除腫瘤壓迫和防止內(nèi)分泌紊亂的目的。

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