葉曉明 洪曉明 倪開元 沙洪存 王志炎

(浙江省寧波市鄞州第二醫(yī)院普外科，寧波 315100)

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，許多開放性的手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)的腔鏡手術(shù)所替代，對擇期手術(shù)患者，腹腔鏡膽總管探查術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)也逐漸取代傳統(tǒng)的開腹膽總管探查術(shù)，成為治療膽總管結(jié)石有效的手術(shù)方法。對于能耐受全身麻醉及膽囊切除術(shù)的患者，LCBDE的治療效果及安全性方面不亞于甚至超過內(nèi)鏡乳頭切開取石(endoscopic sphincterotomy，EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy，LC)［1，2］。然而對急性結(jié)石性膽管炎的治療，目前仍多采用先急診行EST和膽道引流，然后擇期行LC。急診腹腔鏡膽總管探查術(shù)在治療急性結(jié)石性膽管炎方面仍存在一定爭議。本研究旨在通過對我院2007年3月～2011年9月肝膽外科收治的126例輕度或中度急性結(jié)石性膽管炎的臨床資料進行分析，觀察LC聯(lián)合LCBDE或EST聯(lián)合LC的結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率及單次治療成功率等指標，比較2種方法治療急性結(jié)石性膽管炎的有效性及安全性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準，按照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組制定的急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南［3］:①診斷輕度或中度急性膽管炎;②術(shù)前未合并急性膽源性胰腺炎;③腹部B超或CT證實存在膽總管結(jié)石，或有膽管炎表現(xiàn)而腹部B超或CT提示膽總管擴張(≥8 mm)但無結(jié)石，進一步行MRCP明確膽總管結(jié)石存在;④既往無乳頭括約肌切開、膽囊切除或其他膽道手術(shù)史;⑤能耐受全身麻醉及膽囊切除術(shù)。對膽總管直徑＜8 mm者選擇EST聯(lián)合LC治療;而對膽總管直徑≥8 mm者，如患者基礎(chǔ)疾病較多，對全身麻醉耐受能力較差或膽總管結(jié)石相對較小及較少，建議選擇EST聯(lián)合LC治療，如患者全身麻醉耐受能力較好或膽總管結(jié)石相對較大及較多，估計EST取石困難患者，建議選擇LC聯(lián)合LCBDE治療，但最終由肝膽外科醫(yī)師、內(nèi)鏡醫(yī)師及患者三方討論后決定。LC聯(lián)合LCBDE組57例，EST聯(lián)合LC組69例。2組一般資料見表1，2組年齡、性別、膽總管直徑、合并慢性病、術(shù)前最高體溫、各化驗間差異無顯著性，LC聯(lián)合LCBDE組的結(jié)石數(shù)目多于EST聯(lián)合LC組。

表1 2組一般資料的比較

1.2 方法

LC聯(lián)合LCBDE組:氣管插管全身麻醉，人工氣腹，四孔法穿刺，放置trocar位置同LC。解剖膽囊三角，鈦夾夾閉并切斷膽囊動脈，游離膽囊管，近膽囊壺腹部用鈦夾夾閉，暫不剪斷膽囊管以利牽引，確認膽總管后縱行切開前壁，進膽道鏡較大結(jié)石通過取石鉗或直接擠壓膽總管壁取出，較小結(jié)石通過取石網(wǎng)籃或生理鹽水沖洗取出，部分嵌頓結(jié)石通過鈥激光碎石后取出，結(jié)石取凈后均再次用膽道鏡檢查膽道系統(tǒng)以確認有無結(jié)石殘留。所有患者均放置T管引流并常規(guī)放置右肝下引流管。術(shù)后3周T管造影，如無結(jié)石殘留，則術(shù)后6周拔除T管，如有結(jié)石殘留，則術(shù)后8周膽道鏡取石成功后拔除T管。

EST聯(lián)合LC組:術(shù)前10 min肌注哌替啶50 mg、地西泮10 mg、山莨宕堿10 mg，術(shù)中監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度。置入十二指腸鏡確認十二指腸乳頭，用導(dǎo)絲逆行膽總管插管成功者常規(guī)行ERCP進一步明確診斷后行EST。利用取石網(wǎng)籃或者取石球囊導(dǎo)管取石，較大結(jié)石利用機械碎石網(wǎng)籃碎石后取石，鼻膽管引流5～7 d癥狀緩解后行LC。

1.3 觀察指標

結(jié)石清除率(LC聯(lián)合LCBDE組根據(jù)術(shù)后3周T管造影結(jié)果判斷;EST聯(lián)合LC組根據(jù)鼻膽管造影結(jié)果判斷);中轉(zhuǎn)開腹率;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，包括Clavien等［4］建立的外科并發(fā)癥分級系統(tǒng)里的第2～5級并發(fā)癥，即任何需要藥物、介入、手術(shù)處理或?qū)ι鼧?gòu)成威脅或?qū)е禄颊咚劳龅牟l(fā)癥，而不需特殊處理并且不會對術(shù)后恢復(fù)造成影響的并發(fā)癥不包括在內(nèi);單次治療成功率，LC聯(lián)合LCBDE組指無中轉(zhuǎn)開腹及無術(shù)后結(jié)石殘留，EST聯(lián)合LC組指單次EST聯(lián)合LC成功，無多次內(nèi)鏡下取石及無腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后殘留結(jié)石。

1.4 隨訪

所有病例均于出院后1周、3個月門診隨訪并復(fù)查B超，出院后半年及1年門診或電話隨訪，截至2012年3月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。對計量資料先進行單樣本Kolmogorov-Smirnov正態(tài)分布檢驗。對符合正態(tài)分布者用x±s表示，相應(yīng)進行方差齊性檢驗和獨立樣本t檢驗;對不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)(最小值～最大值)表示，相應(yīng)進行Mann-Whitney U秩和檢驗。對率或構(gòu)成比的比較進行卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

LC聯(lián)合LCBDE組57例中51例(89.5%)單次治療成功。2例因膽囊三角粘連致密中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)。1例膽總管多發(fā)結(jié)石、3例結(jié)石嵌頓致術(shù)后殘留結(jié)石，其中2例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，2例術(shù)后3周T管造影發(fā)現(xiàn)，均為單發(fā)結(jié)石，2例結(jié)石直徑＞1 cm，另2例結(jié)石直徑＜1 cm，均術(shù)后2個月膽道鏡取石成功。9例(15.8%)發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中膽漏3例，腹腔積液2例，肺部感染3例，腹腔出血1例，均經(jīng)腹腔穿刺引流或保守治療痊愈。無臟器損傷及手術(shù)相關(guān)死亡。

EST聯(lián)合LC組69例中63例(91.3%)經(jīng)EST取凈膽總管內(nèi)結(jié)石(其中取石一次成功53例，2～3次成功10例)，6例EST取石失敗轉(zhuǎn)為LCBDE取石，其中4例成功，2例因膽囊三角粘連致密轉(zhuǎn)為開腹取石。2例在EST清除膽總管結(jié)石后膽囊結(jié)石掉入膽總管中，需再次行EST取石。1例EST后LC術(shù)中因粘連嚴重中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)后上消化道出血2例，急性膽管炎3例，急性胰腺炎4例，均經(jīng)保守治療治愈。EST手術(shù)過程中十二指腸穿孔1例，經(jīng)開腹手術(shù)修補及引流后治愈。

2組結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率差異無顯著性，而單次治療成功率EST聯(lián)合LC組低于LC聯(lián)合LCBDE組(P=0.041)(表2)。所有病例隨訪0.5～3年，平均1.8年，均未出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱及黃疸等癥狀，B超未見結(jié)石復(fù)發(fā)。

表2 兩種術(shù)式手術(shù)效果的比較 n(%)

3 討論

對急性結(jié)石性膽管炎，尤其是急性化膿性膽管炎，先行EST治療，然后擇期行LC已被證明是一種行之有效的方法。然而，EST聯(lián)合LC住院時間長，費用高，且并發(fā)癥有出血、急性胰腺炎、反流性膽管炎、腸穿孔［5］;正常的Oddi括約肌結(jié)構(gòu)完整性遭到破壞，增加逆行感染機會;取石失敗時需二次手術(shù);EST后，會出血、腸液反流，結(jié)石復(fù)發(fā)率較高［6］。隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腔鏡外科醫(yī)師經(jīng)驗的積累以及腔鏡設(shè)備的改進，LCBDE不僅在擇期手術(shù)的安全性及有效性得到證實，在急性結(jié)石性膽管炎治療方面的微創(chuàng)優(yōu)勢也得到了體現(xiàn)。Gholipour等［7］對比急診腹腔鏡與開腹膽總管探查術(shù)的療效，雖然腹腔鏡組的手術(shù)時間長于開腹組，然而腹腔鏡組的術(shù)后并發(fā)癥、住院費用及重癥監(jiān)護時間、總住院時間均低于開腹組。Alhamdani等［8］甚至認為，對于有經(jīng)驗的腔鏡外科醫(yī)生，急診LCBDE術(shù)后行膽總管一期吻合同樣是可行和安全的。

LC聯(lián)合LCBDE能夠在一次操作中同時處理膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，有住院時間短、治療費用低、保留Oddi括約肌功能和遠期并發(fā)癥低等優(yōu)點，結(jié)石清除率、早期并發(fā)癥和死亡率優(yōu)于或等于EST聯(lián)合LC［1］。然而，對于輕度或中度急性結(jié)石性膽管炎，LC聯(lián)合LCBDE的優(yōu)越性是否仍然存在，目前這方面的研究相對較少，因此，本研究的目的是通過對LC聯(lián)合LCBDE及EST聯(lián)合LC的結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率及單次治療成功率等指標的對比，探討LC聯(lián)合LCBDE在急性結(jié)石性膽管炎治療中的價值，以及進一步證實LC聯(lián)合LCBDE的優(yōu)越性是否仍然存在。本研究提示，EST聯(lián)合LC組與LC聯(lián)合LCBDE組間的結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率差異無顯著性，雖然 LC聯(lián)合LCBDE組的結(jié)石數(shù)目多于EST聯(lián)合LC組(P=0.007)，但是單次治療成功率LC聯(lián)合LCBDE組更低(P=0.041)，EST聯(lián)合LC組中10例需多次行內(nèi)鏡下取石，4例需轉(zhuǎn)為LCBDE取石，2例轉(zhuǎn)為開腹取石。因此我們認為，LC聯(lián)合LCBDE在急性結(jié)石性膽管炎治療方面同樣安全有效，并且與EST聯(lián)合LC相比，在減少治療次數(shù)、減輕病人痛苦方面，LC聯(lián)合LCBDE可能更有優(yōu)勢，特別是對于多發(fā)的大結(jié)石，LC聯(lián)合LCBDE取石可能較EST聯(lián)合LC容易。

雖然T管引流可影響患者的日常生活和心理狀態(tài)，而且可以引起術(shù)后水和電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)以及不慎脫出和拔除后膽漏等一系列并發(fā)癥，而對于急性結(jié)石性膽管炎患者，我們?nèi)猿Ｒ?guī)放置T管，原因是急性結(jié)石性膽管炎常伴有膽總管下端結(jié)石嵌頓，膽總管下端炎性水腫，對這部分患者放置T管一方面可以使因膽總管下端不通暢導(dǎo)致的膽漏發(fā)生率下降，另一方面放置T管提供了術(shù)后再評估和再次使用膽道鏡取石的機會。

由于EST聯(lián)合LC和LC聯(lián)合LCBDE在治療急性結(jié)石性膽管炎方面療效相似，實際工作中，每位患者的具體情況、每位醫(yī)生的技術(shù)和可利用的設(shè)備都不同，因此，術(shù)前必須綜合考慮患者的具體情況、醫(yī)生的技術(shù)和可利用設(shè)備等因素而采取個體化的治療方案。然而，由于LC聯(lián)合LCBDE能夠在一次操作中同時處理膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石，特別是對于多發(fā)的大結(jié)石，LC聯(lián)合LCBDE能明顯減少患者所需的治療次數(shù)，有住院時間短、治療費用低、保留Oddi括約肌功能和遠期并發(fā)癥低等優(yōu)點，應(yīng)該成為治療膽囊結(jié)石合并輕度或中度急性結(jié)石性膽管炎的標準方法。

1 彭 穎，王立新.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療方法比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(2):115 －117.

2 Williams EJ，Green J，Beckingham I，et al.Guidelines on the management of common bile duct stones(CBDS).Gut，2008，57(7):1004－1021.

3 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南(2011版).中華消化外科雜志，2011，10(1):9－13.

4 Dindo D，Demartines N，Clavien PA.Classification of surgical complications:a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey.Ann Surg，2004，240(2):205 －213.

5 王立新，彭 穎，徐 智，等.膽總管結(jié)石的內(nèi)鏡治療.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):43 －45.

6 張同琳.應(yīng)當重視保護Oddi括約肌的正常結(jié)構(gòu)和功能.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7(1):87 －88.

7 Gholipour C，Shalchi RA，Abassi M.Efficacy and safety of early laparoscopic common bile duct exploration as primary procedure in acute cholangitis caused by common bile duct stones.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2007，17(5):634 －638.

8 Alhamdani A，Mahmud S，Jameel M，et al.Primary closure of choledochotomy after emergency laparoscopic common bile duct exploration.Surg Endosc，2008，22(10):2190 －2195.