蔡曉軍 賈元利 史宏志 韓承新 王 瑋

(武警總醫(yī)院普通外科，北京 100039)

腹腔鏡手術(shù)將傳統(tǒng)腹壁開放切口的手術(shù)入路改為腹壁trocar的穿刺置入，在減少術(shù)后腹壁創(chuàng)傷疼痛、瘢痕形成以及內(nèi)臟腹壁粘連方面較開腹手術(shù)優(yōu)勢顯著。腹腔鏡手術(shù)的第一步，包括氣腹針的穿刺充氣建立氣腹、腹壁的第1個(gè)trocar的穿刺是盲視下的操作。只有腹腔鏡觀察通道建立后，其他操作才在腔鏡的直視下完成，因此，腹腔鏡的觀察通道確立可視為是腹腔鏡手術(shù)入路完成的標(biāo)志，操作的非直視性決定其成為腹腔鏡手術(shù)安全的重要環(huán)節(jié)。無腹部手術(shù)史患者，腹腔鏡的trocar穿刺幾無例外地選擇在臍部，只要遵循相應(yīng)的操作規(guī)范，基本可以安全完成。腹部手術(shù)后患者無法確認(rèn)腹壁和內(nèi)臟有無粘連。腹壁下粘連若位于第一trocar穿刺部位，極可能發(fā)生內(nèi)臟穿刺傷、腹腔內(nèi)出血及腹膜外大量充氣、假性氣腹等并發(fā)癥，對(duì)腹腔鏡手術(shù)入路的有效性和操作安全都構(gòu)成嚴(yán)重威脅，成為制約有腹部手術(shù)史患者開展腹腔鏡手術(shù)的主要原因。為解決有腹部手術(shù)史患者施行腹腔鏡手術(shù)的入路難題，我們術(shù)前建立人工氣腹后，進(jìn)行64排螺旋CT腹腔掃描，通過氣腹造影螺旋CT影像技術(shù)(pneumoperitoneum helico-CT imaging，PHCT)判定是否存在腹壁粘連以及粘連部位、范圍和結(jié)構(gòu)，然后再選擇性實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。2007年2月～2011年6月，我們采用這種診斷方法為205例有開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)史患者選擇性實(shí)施了腹腔鏡手術(shù)，所有手術(shù)全部實(shí)施閉合法建立氣腹，完成腹壁trocar穿刺，置入腹腔鏡，無一例發(fā)生與手術(shù)入路有關(guān)的并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組205例，男102例，女103例。年齡11～78歲，平均40.5歲。195例有開腹手術(shù)史:闌尾切除術(shù)81例，各類腸道手術(shù)38例，子宮輸卵管卵巢手術(shù)42例，胃十二指腸手術(shù)16例，脾切除6例，膽囊切除、膽道探查7例，外傷性剖腹探查5例;10例有腹腔鏡手術(shù)史:膽囊切除術(shù)3例，闌尾切除術(shù)3例，婦科手術(shù)4例。1次腹部手術(shù)144例，2次腹部手術(shù)40例，3次以上腹部手術(shù)21例。此次住院所完成的腹腔鏡手術(shù)是腸粘連松解術(shù)186例(包括腹腔鏡探查術(shù)16例)，膽囊切除術(shù)10例，肝脾囊腫開窗引流術(shù)3例，胃轉(zhuǎn)流手術(shù)4例和結(jié)直腸癌切除術(shù)2例。

1.2 方法

1.2.1 PHCT檢查 183例在病房治療室完成人工氣腹，22例估計(jì)有難度選擇在放射科可轉(zhuǎn)動(dòng)的檢查床完成操作。遠(yuǎn)離原手術(shù)切口的左右下腹的側(cè)腹壁或左上腹壁肋緣下區(qū)域，選點(diǎn)做局部浸潤麻醉。腹壁薄者(≤3cm)采用18 G套管針穿刺。估計(jì)深度到位后，少量注水或注氣無阻力，作為初步證實(shí)進(jìn)入腹腔的標(biāo)志。拔出金屬針芯，保留塑料外套管，固定后接注氣導(dǎo)管及大容積注射器或注氣氣囊。腹壁厚者(＞3 cm)可選用單腔深靜脈穿刺導(dǎo)管，采用Seldinger技術(shù)留置腹腔導(dǎo)管。氣源采用室內(nèi)空氣即可，腹腔注氣初始宜慢，當(dāng)確認(rèn)氣腹成功后可加快充氣速度。如不能確定，可以頭高半坡臥位放射線下透視有無膈下游離氣體來判斷氣腹是否成功。一般注氣過程數(shù)分鐘內(nèi)完成較為合適。檢查時(shí)宜用患者最大可耐受氣腹，此時(shí)注氣量通常2000～3000 ml，微壓表測定的腹內(nèi)壓通常在7～8 mm Hg?；颊咂脚P位，采用美國GE公司Light speed 64排螺旋CT機(jī)作腹部平掃。層厚 1.25 mm，螺距 1.37∶1，120 kV，500 mA，0.8 s/r，從膈頂掃至盆底。有梗阻病史患者檢查前1～2 h口服2% ～3%的泛影葡胺500 ml造影掃描。若發(fā)現(xiàn)粘連位于氣腹穹隆兩側(cè)邊緣，則加做健側(cè)臥位掃描，以利觀察側(cè)腹壁粘連的細(xì)節(jié)。掃描完畢，即可放除腹內(nèi)氣體，排氣順暢者腹壁數(shù)秒鐘內(nèi)塌陷復(fù)原。殘留氣體稍多者，通過調(diào)整體位擠壓腹壁協(xié)助排除腹內(nèi)殘余氣體后，注氣導(dǎo)管即可拔除。飲食活動(dòng)不受限，殘存少量積氣1～2 d內(nèi)自行吸收。1～2 d內(nèi)擬行腹腔鏡手術(shù)患者，尤其臍部區(qū)域有粘連，臍部不適宜做氣腹入路時(shí)，可在腹腔預(yù)先保留細(xì)長的深靜脈導(dǎo)管，以利手術(shù)時(shí)氣腹的快速安全建立。根據(jù)不同的觀察目的、觀察目標(biāo)選用適宜的窗技術(shù)，腹壁粘連影像通常采用肺窗觀察。虛擬腹腔鏡觀察的圖像后處理采用容積再現(xiàn)方法(volume render，VR)。CT結(jié)果分別采用多平面重建圖(multiplanar reconstruction，MPR)和VR分析得出，后者對(duì)腹膜腔表面結(jié)構(gòu)的影像顯示近乎達(dá)到腹腔鏡檢的鏡像效果。

1.2.2 腹壁入路的建立

1.2.2.1 臍部入路法 對(duì)于腹部手術(shù)后已證實(shí)臍部及周邊腹壁無粘連者，首選臍部入路。麻醉后腹肌松弛，穿刺時(shí)提拉腹壁，可增大腹壁與內(nèi)臟的距離，并產(chǎn)生腹膜的緊張性對(duì)抗，增加氣腹針或trocar穿刺的有效性和安全性。氣腹針穿刺和腹腔鏡trocar穿刺位于臍部的同一部位(操作方法從略)［1］。

1.2.2.2 非臍部入路法 當(dāng)臍部有腹腔粘連或粘連過于靠近臍部，在臍部trocar作為腹腔鏡的觀察孔就會(huì)因?yàn)檎尺B組織阻擋視野，或是過于靠近鏡頭無法獲得較好的操作距離，必須在腹壁其他位置置入腹腔鏡來完成手術(shù)。無論選擇的是腹壁正中的白線結(jié)構(gòu)，還是側(cè)腹壁，腹壁結(jié)構(gòu)分層，不似臍部致密融合，提拉腹壁時(shí)腹膜對(duì)抗性緊張效果差。氣腹針或trocar穿刺時(shí)，由于口徑相對(duì)較大而欠銳利，往往進(jìn)針深度已遠(yuǎn)超過腹壁厚度，依舊有可能只是將腹膜自腹壁前推內(nèi)陷而非穿透，此時(shí)誤判注氣就可形成假性氣腹。繼續(xù)穿刺時(shí)，刃口穿破腹膜的同時(shí)，往往力度不易控制而深入內(nèi)臟或穿透后腹膜，發(fā)生不良事故。因此，非臍部入路的腹壁trocar穿刺，對(duì)增加腹膜層緊張度，增大穿刺的安全距離的要求更加迫切，預(yù)先建立足量氣腹尤為重要。除非臍部的粘連仍有間隙可供氣腹針穿刺充氣外，臍部完全粘連患者，應(yīng)在麻醉尚未實(shí)施的清醒時(shí)，依照氣腹造影的細(xì)針穿刺注氣方法，建成初步的氣腹，為后續(xù)麻醉下完成的腹壁trocar穿刺提供安全保障。氣腹造影后預(yù)留了細(xì)軟的腹腔注氣管，可簡便術(shù)時(shí)的相關(guān)操作。

2 結(jié)果

205例均完成PHCT，其中12例發(fā)生穿刺針進(jìn)入胃腸腔跡象，退針暫緩操作后隔日完成，均無不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生。21例無腹壁粘連，142例非臍孔部位存在局限性腹壁粘連，42例臍孔區(qū)域有局限性腹壁粘連。205例均采用閉合法完成氣腹建立和腹腔鏡trocar置入:經(jīng)臍孔注氣173例，其中臍孔為第一戳孔置入腹腔鏡131例;自腹壁其他部位注氣32例，其中經(jīng)預(yù)留導(dǎo)管注氣20例，余12例為麻醉前清醒狀態(tài)預(yù)先注氣。觀察孔位置滿意，無須調(diào)整，鏡下所見腹壁粘連的部位范圍和結(jié)構(gòu)與PHCT所見完全一致。無一例腹膜外和腹膜后氣腫發(fā)生，無內(nèi)臟穿刺傷發(fā)生，腹壁的密封性良好。

本組1例婦科腹腔鏡手術(shù)后擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前氣腹造影檢查示臍部腸襻粘連(圖1～5)，為其設(shè)計(jì)了針對(duì)性的手術(shù)方案:先于清醒狀態(tài)細(xì)針側(cè)腹壁穿刺建立氣腹，麻醉后再在劍突下完成腹腔鏡觀察孔的放置，首先，松解臍部的腸管粘連，再將觀察孔移至臍部，繼而完成膽囊切除，手術(shù)安全順利完成。

圖1 氣腹造影螺旋CT多平面重建圖顯示單個(gè)孤立腸襻跨越氣腹空間，與臍孔下腹壁粘連 圖2 氣腹造影螺旋CT容積再現(xiàn)圖(VR):虛擬腹腔鏡檢從頭側(cè)顯示腹腔形態(tài)，腸管和系膜可以清晰分辨 圖3氣腹造影螺旋CT容積再現(xiàn)圖(VR):虛擬腹腔鏡檢從足側(cè)顯示腹腔形態(tài) 圖4 腹腔鏡從劍突下觀察孔顯示臍部單一腸襻與腹壁粘連 圖5 腹腔鏡顯示臍部粘連腸襻已部分自腹壁松解

3 討論

3.1 腹壁粘連的診斷困惑

腹部手術(shù)后，腹膜的完整性遭受破壞，伴隨愈合過程的腹膜粘連非常常見，范圍和程度與手術(shù)的創(chuàng)傷性大小有密切關(guān)系，但個(gè)體差異性巨大。從癥狀和體征方面，腹膜粘連患者難有特征性的表現(xiàn)。腹膜粘連的病理改變本身幾乎沒有多少體積性異常，常規(guī)的影像學(xué)檢查無法區(qū)分臟器的腹膜正常鄰近貼靠還是病理粘連，臨床上腹膜粘連診斷是個(gè)待解決的難題。近年來，人們嘗試?yán)贸晫?duì)腹壁下粘連組織或器官移動(dòng)性的觀察，判定腹壁下粘連的的存在，但檢查的可靠性和直觀性都很難達(dá)到臨床的要求。

3.2 現(xiàn)行腹腔鏡手術(shù)對(duì)腹壁粘連的應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀

由于腹腔粘連術(shù)前診斷十分困難，對(duì)有腹部手術(shù)史患者腹壁穿刺部位若存在粘連，常規(guī)的腹腔鏡閉合法入路操作，可導(dǎo)致假性氣腹、腹內(nèi)臟器穿刺傷等諸多并發(fā)癥的發(fā)生，腹腔鏡的觀察和操作視野受限，手術(shù)的安全性和可行性無法保證。對(duì)于有腹部手術(shù)史的患者，臨床上基本采取的是遠(yuǎn)離手術(shù)瘢痕區(qū)作為腹壁trocar穿刺的回避策略，依據(jù)氣腹針穿刺充氣的順暢性，確定局部有無粘連，或是采用開放法置入trocar和腹腔鏡，以此建立腹腔鏡手術(shù)的入路。這些方法由于制約因素大，安全性方面仍存在隱憂以及降低了手術(shù)操作的效率，不能盡如人意［2～4］。對(duì)于原有手術(shù)區(qū)域過大患者，或是前次開腹手術(shù)和現(xiàn)行腹腔鏡手術(shù)區(qū)域高度重合時(shí)，更是無計(jì)可施。

3.3 PHCT檢查的意義

生理腹腔是一個(gè)潛在的間隙，前后腹壁的腹膜緊貼包裹夾持著內(nèi)臟。腹內(nèi)臟器以系膜連接于后腹壁，和前腹壁緊貼并不相連。一般說來，術(shù)后腹腔粘連部位以手術(shù)切口下最為常見，粘連內(nèi)臟以移動(dòng)性大的小腸管壁、腸系膜和大網(wǎng)膜為主。氣腹造影將氣體注入腹腔，使前腹壁和內(nèi)臟分離開來，形成氣腹空間。腹內(nèi)粘連的臟器隨膨隆的腹壁牽拉展開，呈現(xiàn)為穿越氣腹空間懸吊于腹壁的有形結(jié)構(gòu)，成為術(shù)后腹腔粘連影像診斷的物質(zhì)基礎(chǔ)(圖1)。64排螺旋CT具有優(yōu)越的密度分辨率和空間分辨率，能進(jìn)行圖像的三維平面重建和立體成像的模擬，氣腹制造出優(yōu)越的密度和空間對(duì)比性，功效上相當(dāng)虛擬的靜態(tài)腹腔鏡檢，腹壁下粘連幾乎是一覽無余［5］。CT影像還具備X線的組織透視能力，可以細(xì)致地分析觀察腹內(nèi)粘連的結(jié)構(gòu)組成、分布和程度(圖2～3)。

PHCT很大程度替代了臨床腹腔鏡檢的診斷功能，將腸粘連患者的診療由過去腹腔鏡手術(shù)時(shí)強(qiáng)制性一體化模式，轉(zhuǎn)化為先診斷后治療分步完成的模式。檢查結(jié)果直觀展示的病變結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，為是否選擇手術(shù)治療、是否適合腹腔鏡手術(shù)提供了直觀的依據(jù)，而不必機(jī)械性地拘泥于之前的開腹手術(shù)種類和次數(shù)。這種虛擬腹腔鏡檢充分展示出腹腔的三維全景圖，腹壁粘連的分布、結(jié)構(gòu)類型和周邊位置關(guān)系，和腹腔鏡手術(shù)狀態(tài)高度匹配，很好地滿足了腹腔鏡手術(shù)安全入路的臨床需求。因此，對(duì)手術(shù)的入路設(shè)計(jì)和操作難度均可做出較為確切的預(yù)判，利于醫(yī)患雙方就手術(shù)的可行性和風(fēng)險(xiǎn)性的深入溝通，達(dá)成共識(shí)，貫徹落實(shí)透明行醫(yī)的理念。

盡管這種檢查同樣是在建立氣腹的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)，要承擔(dān)建立氣腹的操作風(fēng)險(xiǎn)，但它依托的環(huán)境和要求與手術(shù)時(shí)腹腔鏡檢查完全不同。后者氣腹建立是在麻醉后實(shí)施的，是手術(shù)的第一步驟。采用氣腹針或trocar完成腹壁穿刺時(shí)，有手術(shù)史患者腹壁粘連的不確定性所造成的操作安全性隱憂，讓術(shù)者難以輕松面對(duì)。PHCT是在清醒狀態(tài)下建立人工氣腹，盡管無法獲取麻醉下腹肌松弛的便利，不能用提拉腹壁對(duì)抗的方法來提高腹腔穿刺的安全性。完成氣腹就是終極目標(biāo)，穿刺器械無滿足后續(xù)操作的硬性要求，因此，可采用盡量小而銳利的細(xì)針穿刺，較易刺破腹膜，不會(huì)出現(xiàn)氣腹針或trocar頂著腹膜內(nèi)陷而未穿破的弊端。我們選用18 G套管直刺針，刺入腹腔后即拔除金屬針芯，僅存塑料外套管，可進(jìn)一步提高后續(xù)操作的安全性。穿刺部位只要避開大血管和實(shí)質(zhì)臟器投影區(qū)，都可以進(jìn)行，可選范圍增多。清醒穿刺可和患者進(jìn)行感覺的交流，及時(shí)判定是正確的腹腔注氣，還是組織間隙的錯(cuò)誤注氣，幾乎不會(huì)發(fā)生腹膜外疏松組織大量充氣的假性氣腹。氣腹造影時(shí)環(huán)境寬松，操作從容，還可以借助X線觀察膈下游離氣體的客觀證據(jù)，來增加操作的有效性和安全性的保障。我們的經(jīng)驗(yàn)表明，清醒狀態(tài)下18 G套管針穿刺建立人工氣腹安全微創(chuàng)，即使穿刺針進(jìn)入胃腸腔，退針后針道能自行閉合，禁食觀察24 h即可解除監(jiān)護(hù)，本組無一例發(fā)生胃腸道穿孔、血腫、腹膜炎等并發(fā)癥，安全隱患應(yīng)遠(yuǎn)小于麻醉狀態(tài)下氣腹針或trocar的穿刺風(fēng)險(xiǎn)。

因此，我們認(rèn)為凡有腹部手術(shù)史患者，對(duì)腹腔鏡手術(shù)腹壁入路安全性存有疑慮時(shí)，術(shù)前PHCT能為手術(shù)的安全性提供有力的保障。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組.氣腹建立和第一套管置入常規(guī).腹腔鏡外科雜志，2005，10(2):128－129.

2 嵇 武，董家鴻，別 平，等.多次上腹部手術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù).中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(1):32 －33.

3 巴明臣，陳訓(xùn)如，陳積圣，等.有腹部手術(shù)史患者腹腔鏡術(shù)閉合法建立氣腹方法探討.中華普通外科雜志，2000，15(11):671－672.

4 劉興國，馮德元，張 東，等.上腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會(huì).腹腔鏡外科雜志，2011，16(5):377－379.

5 蔡曉軍，韓承新，葉道斌，等.術(shù)后腸粘連氣腹造影的螺旋CT影像特征及其臨床價(jià)值.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2010，35(5):487－494.