王衛(wèi)東 陳小伍 林 杰 梁智強(qiáng) 吳志強(qiáng) 馮劍平 劉清波 何 威 陳堅(jiān)平

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬順德第一人民醫(yī)院普外二區(qū)，佛山 528300)

手術(shù)切除仍是肝臟腫瘤的首選治療方式。自從Reich等［1］在1991首次應(yīng)用腹腔鏡切除肝臟良性腫瘤以來，腹腔鏡肝切除治療肝臟疾病日益廣泛，其微創(chuàng)性、安全性以及有效性已獲得認(rèn)可［2，3］。然而，由于肝臟解剖的復(fù)雜性，腹腔鏡肝切除仍然被認(rèn)為是難度較大、風(fēng)險(xiǎn)較高的微創(chuàng)外科手術(shù)之一。近幾年來，雙極射頻凝固電極Habib 4X在開腹肝切除中取得較滿意“無流血”切肝的效果［4］，而在腹腔鏡肝切除中的應(yīng)用國(guó)內(nèi)外報(bào)道很少。本文回顧性分析我院2011年2月～2012年3月應(yīng)用Habib 4X在完全腹腔鏡下切肝的臨床病例資料，初步探討Habib 4X在腹腔鏡肝切除中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男8例，女4例。年齡38～81歲，平均52歲。9例右上腹疼痛不適，1例血便，2例體檢發(fā)現(xiàn)肝占位病變。11例經(jīng)術(shù)前B超和(或)CT證實(shí)肝占位病變，其中8例臨床診斷為原發(fā)性肝癌(1例為左外葉肝癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā))，病灶大小為1.5 cm ×0.6 cm ×1 cm ～6.2 cm ×5.8 cm ×4.9 cm，均為單發(fā);3例診斷為肝血管瘤，病灶大小分別為7.3 cm ×7.2 cm ×4.5 cm、5.7 cm ×5.8 cm ×4.1 cm、3.0 cm ×2.8 cm ×2.6 cm，均為單發(fā);1 例診斷為肝左外葉多發(fā)膽管結(jié)石。病灶位于Ⅴ段1例，Ⅵ段2例，Ⅷ段1例，左外葉8例。7例肝炎后肝硬化，5例無肝硬化。3例合并膽囊多發(fā)結(jié)石，1例伴脾功能亢進(jìn)(術(shù)前 PLT 63×109/L)。肝功能Child-Pugh分級(jí):A級(jí)11例，B級(jí)1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):單發(fā)腫瘤位于肝臟邊緣或表面(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)或病灶位于左外葉;無血管侵犯以及肝外轉(zhuǎn)移;其他臟器無嚴(yán)重器質(zhì)性病變，肝功能在Child-Pugh分級(jí)B級(jí)以上。

1.2 方法

采用非解剖性肝切除術(shù)。氣管內(nèi)插管全麻。仰臥位，頭高足低20°，根據(jù)不同手術(shù)部位采用左或右高傾斜15°位，強(qiáng)調(diào)術(shù)中靈活調(diào)整患者體位。采用4孔法:臍下緣(10 mm trocar)為入鏡孔、劍突下3 cm(12 mm trocar)、左或右側(cè)鎖骨中線肋緣下3 cm(5 mm trocar)、左或右腋前線平臍點(diǎn)(12 mm trocar)，后3個(gè)穿刺孔可根據(jù)術(shù)中具體情況做適當(dāng)調(diào)整。常規(guī)取臍下緣切口，置入腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持12～14 mm Hg。結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料，仔細(xì)探查腹腔后確定肝臟病灶位置、大小及數(shù)目。超聲刀或LigaSure離斷肝周韌帶以及粘連，游離肝臟，充分暴露病灶。在肝臟表面距病灶邊緣約1.5 cm處用電鉤做預(yù)凝固線(左外葉切除時(shí)預(yù)凝固線位于鐮狀韌帶左側(cè)邊緣1 cm，見圖1)，射頻功率設(shè)置為80～100 W，沿預(yù)凝固線插入 Habib 4X(Laparoscopic Habib 4X，Rita，USA)，使肝組織凝固壞死以及脈管封閉。完成凝固后，腹腔鏡剪刀剪開凝固壞死的肝組織，采用邊凝固邊切開的方法，逐步切除病灶。將標(biāo)本裝入標(biāo)本袋后經(jīng)擴(kuò)大腋前線平臍穿刺孔的切口取出(圖2)。肝斷面旁常規(guī)留置1根膠管引流。

圖1 Habib 4X在腹腔鏡下切除肝左外葉 圖2 左外葉切除術(shù)后切口

2 結(jié)果

12例應(yīng)用Habib 4X行腹腔鏡下肝切除均獲得成功，無中轉(zhuǎn)開腹。7例行局部不規(guī)則肝切除，5例行肝左外葉切除，均未行肝門阻斷。3例聯(lián)合膽囊切除，1例聯(lián)合脾切除。腫瘤最大直徑1.5～7.3 cm，(4.4±1.7)cm。手術(shù)時(shí)間80～210 min，(129±39)min(聯(lián)合手術(shù)時(shí)間除外)。出血量10～200 ml，(72±55)ml，均不需輸血。術(shù)中沒有發(fā)生CO2栓塞等致命并發(fā)癥。1例術(shù)后當(dāng)天發(fā)生臍緣穿刺孔處肝圓韌帶出血，急診開腹探查止血;無肝斷面出血、膽漏、腹腔感染、肝功能衰竭等術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后住院5～14 d，平均8.5 d。術(shù)后病理病診斷:7例肝細(xì)胞癌，3例海綿狀血管瘤，1例肝硬化增生結(jié)節(jié)，1例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽管慢性炎癥。12例隨訪1～14個(gè)月，平均6個(gè)月:1例肝內(nèi)膽管結(jié)石未見結(jié)石殘留或復(fù)發(fā);2例肝細(xì)胞癌分別術(shù)后2、8個(gè)月后出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，均行TACE治療;余9例無腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

術(shù)中出血是肝臟外科最常見的并發(fā)癥之一，而且術(shù)中出血和輸血已被證明增加肝切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和影響肝臟惡性腫瘤病人的預(yù)后［5～7］。隨著肝臟外科技術(shù)日益成熟，雖然術(shù)中出血在開腹手術(shù)中大多數(shù)能得到有效地控制，但仍是腹腔鏡肝臟外科最嚴(yán)重的并發(fā)癥［8］。由于腹腔鏡術(shù)中缺少開腹手術(shù)及時(shí)、有效的止血方法如入肝血流阻斷、壓迫止血、縫合止血等，加上腹腔鏡自身的局限性，處理術(shù)中大出血非常棘手。一旦發(fā)生，絕大部分病人需要緊急中轉(zhuǎn)開腹，處理不當(dāng)，會(huì)直接導(dǎo)致病人死亡。因此，防治術(shù)中出血是腹腔鏡肝切除術(shù)成功的關(guān)鍵。嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)是防治術(shù)中出血的重要保證。另外，切肝器械也占相當(dāng)重要的地位。目前，腹腔鏡下雖有眾多的切肝器械，如內(nèi)鏡切割閉合器、超聲刀、微波刀、氬氣刀、無血解剖刀、LigaSure、刮吸刀和內(nèi)鏡多功能手術(shù)解剖器等，但這些切肝器械都有自身不足，均不能達(dá)到理想的切肝效果［9］。LigaSure可以閉合直徑約7 mm以下動(dòng)靜脈，能直接閉合肝臟大部分血管及膽管，是一種較理想的腹腔鏡切肝器械，但是肝竇血豐富，在切開肝實(shí)質(zhì)時(shí)并不能有效止血和保持清晰的視野，并且有時(shí)不能完全閉合肝內(nèi)大膽管［10］。因此，尋找一種既安全又理想的切肝效果的腹腔鏡切肝器械極其迫切。

射頻凝固電極Habib 4X是英國(guó)帝國(guó)大學(xué)Habib NA教授發(fā)明的專門用于肝切除的一種雙極射頻設(shè)備，并在2004年開始應(yīng)用臨床［11］。Habib 4X主要通過離子的攪動(dòng)摩擦生熱使肝組織發(fā)生凝固性壞死，同時(shí)能封閉直徑約為7 mm的血管以及膽管，甚至能封閉肝靜脈，從而獲得較理想的“無流血”切肝效果。一方面，其能控制探針插入肝實(shí)質(zhì)的深度，產(chǎn)生的射頻能量由術(shù)者自由控制，可避免過深、過多凝固正常的肝組織;另一方面，當(dāng)凝固完成時(shí)，其能自動(dòng)停止，避免過度碳化導(dǎo)致凝固壞死組織與探針粘緊。Habib 4X應(yīng)用在開腹肝切除術(shù)中有以下優(yōu)點(diǎn)［11，12］:①顯著減少術(shù)中出血量，降低術(shù)中輸血率;②明顯降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);③在不阻斷肝門情況下能安全地進(jìn)行非解剖性肝切除。鑒于其良好的切肝效果，Habib 4X在2008年開始報(bào)道應(yīng)用于腹腔鏡肝切除［13］。

本組應(yīng)用Habib 4X行腹腔鏡肝切除，所有病人在未阻斷肝門下均獲得手術(shù)成功，平均手術(shù)時(shí)間129 min，平均出血量72 ml，均無輸血病例。我們體會(huì)Habib 4X對(duì)肝實(shí)質(zhì)有確切的止血作用，對(duì)肝內(nèi)血管、膽管均有較好的封閉作用，在腹腔鏡下切肝時(shí)能保持清晰的視野，有效降低術(shù)中發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)。所有病人術(shù)中未發(fā)生CO2栓塞，術(shù)后均未發(fā)生肝斷面出血、膽漏、腹腔感染、肝功能衰竭等相關(guān)的切肝并發(fā)癥。腹腔鏡下應(yīng)用Habib 4X切肝我們的初步經(jīng)驗(yàn)是:①嚴(yán)格選擇病例，主要為外生型的Ⅵ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ段單發(fā)腫瘤或病灶位于肝左外葉，這與目前腹腔肝切除公認(rèn)的適應(yīng)證一致［9］。我們體會(huì) Habib 4X更加適合直線切除肝左外葉。②保留適當(dāng)?shù)母吻芯?，用Habib 4X凝固肝組織后，應(yīng)在凝固壞死的肝組織中間偏病灶側(cè)斷肝，保留0.8～1 cm左右凝固壞死肝組織即可避免肝斷面出血。③脈管的處理技巧:一般來說，經(jīng)Habib 4X射頻凝固后肝臟脈管大多能夠封閉，在切開凝固后的肝實(shí)質(zhì)時(shí)如發(fā)現(xiàn)較粗的血管或膽管，我們?nèi)允褂肏em-o-lok血管夾夾閉脈管斷端，以鞏固Habib 4X封閉的效果。

腹腔鏡肝切除是否適合治療肝臟惡性腫瘤仍是具有爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問題［14，15］。目前，越來越多研究表明腹腔鏡肝切除并不增加肝臟惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后與開腹手術(shù)相仿，且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)［16～18］，但是大約有10%的腹腔鏡肝切除不能獲得陰性或足夠安全的切緣［16，19］。在治療肝臟惡性腫瘤方面，我們的體會(huì)是:Habib 4X在腹腔鏡下切肝可能更符合外科無瘤原則。在腹腔鏡下，外科醫(yī)生缺乏雙手靈敏的觸覺，術(shù)中常常難于判斷腫瘤邊界，即使應(yīng)用術(shù)中超聲定位，也難于完全避免腫瘤的殘留或切緣不夠，容易導(dǎo)致腫瘤局部復(fù)發(fā)。我國(guó)肝癌的病人約80%合并有肝硬化［20］，肝儲(chǔ)備功能較差，如過于謹(jǐn)慎擔(dān)心，切除較多正常肝組織可能導(dǎo)致術(shù)后肝功能衰竭，尤其在復(fù)發(fā)的肝癌患者中。應(yīng)用Habib 4X切肝，沿腫瘤邊界1 cm的距離即可達(dá)到根治的效果［10］，又避免過多切除正常的肝組織。即使切緣不足，Habib 4X能使肝切緣組織凝固性壞死而殺死可能殘留的腫瘤組織以及微小病灶。另外，Weber等［21］、Bachellier等［22］研究表明應(yīng)用射頻設(shè)備切肝的肝癌患者早期能獲得較高的無瘤生存率，當(dāng)然，這仍需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)研究來提供更多的證據(jù)。

綜上所述，射頻凝固電極Habib 4X應(yīng)用于選擇病例的腹腔鏡肝切除安全、可行、有效，值得臨床推廣。

1 Reich H，McGlynn F，DeCaprio J，et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions.Obstet Gynecol，1991，78(5 Pt 2):956 － 958.

2 王 剛，劉 榮.腹腔鏡和開腹肝切除的臨床對(duì)比研究.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，25(10):617 －620.

3 Reddy SK，Tsung A，Geller DA.Laparoscopic liver resection.World J Surg，2011，35(7):1478 －1486.

4 Pai M，Jiao LR，Khorsandi S，et al.Liver resection with bipolar radiofrequency device:Habib 4X.HPB(Oxford)，2008，10(4):256－260.

5 Nagao T， Inoue S， Goto S， etal.Hepatic resection for hepatocellular carcinoma.Clinical features and long-term prognosis.Ann Surg，1987，205(1):33 －40.

6 Jarnagin WR， GonenM， FongY， etal.Improvementin perioperative outcome after hepatic resection:analysis of 1，803 consecutive cases over the past decade.Ann Surg，2002，236(4):397－406

7 Kooby DA， Stockman J， Ben-PoratL， etal.Influenceof transfusions on perioperative and long-term outcome in patients following hepatic resection for colorectal metastases.Ann Surg，2003，237(6):860 －869

8 劉 榮，王悅?cè)A，黃志強(qiáng)，等.完全腹腔鏡肝切除時(shí)出血問題的探討.中華外科雜志，2003，41(8):591 －593.

9 胡明根，劉 榮，董家鴻，等.腹腔鏡肝切除的研究進(jìn)展.腹腔鏡外科雜志，2007，12(2):174 －177.

10 鮑鴻斌，趙向前，張文智.結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)(LigaSure)在腹腔鏡肝切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(3):227－228.

11 Ayav A，Jiao L，Dickinson R，et al.Liver resection with a New multiprobe bipolar radiofrequency device.Arch Surg，2008，143(4):396－401.

12 Pai M，F(xiàn)rampton AE，Mikhail S，et al.Radiofrequency assisted liver resection:Analysis of 604 consecutive cases.Eur J Surg Oncol，2012，38(3):274 －280.

13 Pai M，Navarra G，Ayav A，et al.Laparoscopic HabibTM4X:a bipolarradiofrequency device forbloodless laparoscopic liver resection.HPB(Oxford)，2008，10(4):261 －264.

14 Rogula T，Gagner M.Current status of the laparoscopic approach to liver resection.J Long Term Eff Med Implants，2004，14(1):23 －31.

15 Borzellino G，Ruzzenente A，Minicozzi AM，et al.Laparoscopic hepatic resection.Surg Endosc，2006，20(5):787 －790.

16 Gigot JF，Glineur D，Santiago Azagra J，et al.Laparoscopic liver resection for malignant liver tumors:preliminary results of a multicenter European study.Ann Surg，2002，236(1):90 －97.

17 胡明根，劉 榮，趙國(guó)棟，等.完全腹腔鏡肝切除治療肝臟惡性腫瘤的臨床研究.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(1):57－65.

18 Nguyen KT，Gamblin TC，Geller DA.World review of laparoscopic liver resection 2，804 patients.Ann Surg，2009，250(5):831 －841.

19 Morino M，Morra I，Rosso E，et al.Laparoscopic vs open hepatic resection:a comparative study.Surg Endosc，2003，17(12):1914－1918.

20 Tang ZY，Yu YQ，Zhou XD，et al.Surgery of small hepatocellular carcinoma:Analysis of 144 cases.Cancer，1989，64(2):536 － 541.

21 Weber JC，Navarra G，Jiao LR，et al.New technique for liver resection using heat coagulative necrosis.Ann Surg，2002，236(5):560－563.

22 Bachellier P，Ayav A，Pai M，et al.Laparoscopic liver resection assisted with radiofrequency.Am J Surg，2007，193(4):427 －430.