克力木 阿扎提江 阿力木江

(新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科疝和腹壁疝外科，烏魯木齊 830001)

賁門失弛緩癥是一種神經(jīng)食管肌肉失調(diào)所致的運(yùn)動障礙性疾病，食管體部正常蠕動消失，食管下端括約肌張力增高及食管下段括約肌在吞咽時松弛障礙，臨床上以吞咽困難、胸骨后疼痛、不同程度嘔吐、體重下降為主要癥狀。2011年3～5月我們應(yīng)用腹腔鏡胃鏡聯(lián)合行Heller術(shù)聯(lián)合Dor胃底折疊術(shù)治療賁門遲緩癥2例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

病例1:男，32歲。吞咽困難、噯氣14年，加重伴反酸2年為主訴入院。2年前外院行膽囊切除術(shù)，術(shù)后自覺吞咽困難癥狀較前加重，伴反酸，有時胃內(nèi)容物反流口腔，上消化道鋇餐和胃鏡明確診斷為賁門失弛緩癥(圖1)。術(shù)晨留置胃管、尿管。采用氣管插管靜脈復(fù)合麻酸。取仰臥位，頭高腳低右側(cè)斜位，兩腿外展分開。經(jīng)臍上12 mm縱行切口，建立人工氣腹，氣腹壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。此切口置入 10 mm trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔;分別于兩側(cè)肋緣下鎖骨中線置入10、5 mm trocar，置入超聲刀、分離鉗;劍突下正中偏右側(cè)做3 mm小切口置入3 mm倒“7”字鈍頭鋼絲，腹腔內(nèi)放入小號乳膠引流管。鋼絲上套乳膠管后吊牽肝左葉，暴露胃小彎側(cè)，食管賁門周圍用超聲刀切開肝胃韌帶，游離食管賁門右側(cè)，保護(hù)迷走神經(jīng)，顯露胃小彎側(cè)膈肌腳，此處標(biāo)志性留置一塊干紗布并切開胃脾韌帶。游離胃底和食管賁門左側(cè)，從賁門角下2 cm處沿食管縱軸垂直切開食管肌層4～5 cm，并在食管黏膜外剝離被切開的肌層，此時插入胃鏡容易通過賁門，進(jìn)胃內(nèi)并觀察食管黏膜是否有破口(圖2，3)。肌層切開邊注入100 ml生理鹽水邊進(jìn)胃鏡沖氣未發(fā)現(xiàn)氣泡，將胃底向右折疊覆蓋，胃底與切開的食管左側(cè)肌層縫合3針，切開食管的右側(cè)環(huán)狀肌與胃底縫合3針并右側(cè)膈肌腳與胃底縫合3針，完成Dor胃底180°折疊術(shù)(圖4，5)。手術(shù)時間105 min，術(shù)中出血量35 ml，術(shù)后住院時間7 d。術(shù)后2周上消化道造影未見食管漏或遠(yuǎn)端食管狹窄(圖6)。術(shù)后隨訪10個月，無吞咽困難癥狀。

圖1 術(shù)前上消化道造影 圖2，3 胃鏡術(shù)中定位 圖4 術(shù)中切開括約肌 圖5 Dor胃底180°折疊術(shù) 圖6 術(shù)后2周上消化道造影未見賁門的狹窄處

病例2:男，41歲，以進(jìn)食哽咽感為主訴入院，上消化道鋇餐和胃鏡明確診斷為賁門失弛緩癥。在消化科多次行內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥擴(kuò)張術(shù)效果不佳轉(zhuǎn)入我科。病例2與病例1手術(shù)方法基本相同。手術(shù)時間65 min，術(shù)中出血量20 ml，術(shù)后住院5 d。術(shù)后隨訪8個月，無吞咽困難癥狀。

2 討論

本組2例術(shù)前采用手術(shù)以外各種治療，如食管機(jī)械性擴(kuò)張等，很容易復(fù)發(fā)，采用腹腔鏡和胃鏡聯(lián)合治療賁門失弛緩癥療效較明顯，術(shù)后第1天下床活動，術(shù)后流質(zhì)飲食3周左右，無食物反流和吞咽困難等不適。內(nèi)鏡下肉毒桿菌毒素注射和食管機(jī)械性擴(kuò)張治療較藥物治療效果好，但存在緩解癥狀持續(xù)時間短，中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)，多數(shù)病人反復(fù)治療效果仍不理想［1，2］。賁門失弛緩癥的最佳手術(shù)時間和遠(yuǎn)期效果等有待進(jìn)一步觀察［3］。手術(shù)時顯露食管與賁門連接部位，縱行切開下段食管和食管－胃連接部前壁漿膜和肌層，使黏膜完全外露膨出，經(jīng)口進(jìn)入胃鏡，檢查切開后黏膜的完整性以及切開長度是否足夠，提高手術(shù)安全性。以切開肌層食管黏膜顯露為標(biāo)準(zhǔn)，食管切開長度控制在4～5 cm長會影響食管的正常蠕動功能，胃底切開應(yīng)該在＜2 cm，以保存天然的抗反流屏障。行食管肌層切開的同時是否進(jìn)行抗反流手術(shù)國際上尚無定論［4，5］，長期臨床研究逐漸證實(shí)［6］Heller手術(shù)后附加施行Dor胃底折疊術(shù)，可預(yù)防術(shù)后反流的發(fā)生，加強(qiáng)食管前壁，提高近期療效。術(shù)后第1天須行食管稀鋇造影除外食管漏，術(shù)后 3 周流質(zhì)飲食［7］。

1 Pellegrini C， Wetter LA， Leichter R.Thoracoscopic esophagomyotomy:Initial experience with a New approach for the treatment of echalasia.Am Surg，1992，216(3):291.

2 Rosati F，F(xiàn)omagilli U，Bonavina L.Laparoscopic approach to esophageal achalasia.Am Surg，1995，169(4):424.

3 鄭榮潔，金玲成，陳偉洲，等.可回收抗反流食管支架治療賁門失弛緩癥臨床療效觀察.中國內(nèi)鏡雜志，2008，14:1229－1232.

4 Dempsey TD，Delano M， Bradley K，etal.Laparoscopic Esophagomyotomy for achalasia:Does anterior hemifundoplication affect clinical outcome.Ann Surg，2004，239(6):779 －785.

5 Tapper D，Morton C，Kraemer E，et al.Does concomitant anterior fundoplication promote dysphagia after laparoscopic Heller myotomy.Am Surg，2008，74:626 －633.

6 Fervlano GP，Dilillo SD，Ambra M，et al.Short and long term results of the laparoscopic Heller-Dor myotomy the influence of age and previous conservative therapies.Surg Endosc，2007，21(11):2017－2023.

7 張 斌，修典榮，陸少美，等.腹腔鏡胃鏡聯(lián)合下括約肌切開胃底折疊術(shù)治療失弛緩癥.中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3:516.