張海清 李 斌

(北京首都國際機場醫(yī)院婦科，北京 100621)

腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、安全的優(yōu)勢已被患者接受，為保證病人的身心健康，許多觀念在不斷轉(zhuǎn)變，許多手術(shù)方式也在不斷改變［1］。目前，腹腔鏡手術(shù)已成為婦科常用的手術(shù)方法之一。北京首都國際機場醫(yī)院(285例)和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院(749例)2007年1月～2012年1月共完成1034例腹腔鏡子宮切除術(shù)，為探討腹腔鏡下全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy，TLH)和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù) (laparoscopic-assistedvaginal hysterectomy，LAVH)2種手術(shù)方式的臨床價值，現(xiàn)對上述患者的臨床資料進行回顧性比較，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2012年1月，因婦科良性病變行TLH 345例(TLH 組)，LAVH 689例(LAVH 組)，2組患者一般資料比較見表1。子宮肌瘤和子宮腺肌病患者子宮大小超過8孕周，伴有尿頻、尿急、便秘等壓迫癥狀或月經(jīng)過多致中重度貧血;功能失調(diào)性子宮出血經(jīng)保守治療無效，無生育要求。合并糖尿病、高血壓病的血糖、血壓控制平穩(wěn)。所有患者術(shù)前宮頸液基細胞學(xué)檢測(TCT)均無癌變及異型細胞，有陰道不規(guī)則出血的患者子宮切除術(shù)前行分段診刮除外癌變。所有患者術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、電解質(zhì)、血凝分析、心電圖、胸透均正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):TLH選擇子宮增大＜10孕周(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院265例，北京首都國際機場醫(yī)院80例);LAVH選擇子宮增大孕8～12周(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院484例，北京首都國際機場醫(yī)院205例)。

表1 2組患者一般資料比較(±s)

表1 2組患者一般資料比較(±s)

*TLH組:糖尿病88例，高血壓病95例，同時合并糖尿病和高血壓病14例;LAVH組:糖尿病176例，高血壓病190例，同時合并糖尿病和高血壓病36例

組別 年齡(歲) 體重指數(shù)(BMI)病種 既往史子宮肌瘤 子宮腺肌瘤 更年期功血 非剖宮產(chǎn)的腹、盆腔手術(shù)史 剖宮產(chǎn)史內(nèi)科合并癥*TLH組(n=345)45.5 ±7.2 23.4 ±3.4 172 153 20 76 121 197 LAVH 組(n=689) 46.2 ±5.9 24.2 ±3.5 348 305 36 125 197 402 t(χ2)值 t= －1.668 t= －3.499 χ2=0.159 χ2=9.883 χ2=0.146 P值0.096 0.000 0.924 0.002 0.702

1.2 方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，清潔臍部，4次人工肛門洗腸。氣管插管全身麻醉，麻醉成功后留置導(dǎo)尿管。

1.2.1 TLH 取膀胱結(jié)石位。常規(guī)消毒鋪巾，上舉宮器。臍孔正中切開1 cm，進氣腹針，確定入腹腔內(nèi)，充入CO2氣體3 L，腹內(nèi)壓達13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。10 mm trocar穿刺入腹，進鏡探查。于右下腹麥?zhǔn)宵c置5 mm trocar，分別于左下腹反麥?zhǔn)宵c位置及恥骨聯(lián)合上方偏左2 cm置入10、5 mm trocar，進器械操作。LigaSure切斷兩側(cè)子宮圓韌帶及雙側(cè)輸卵管峽部、兩側(cè)卵巢固有韌帶，打開闊韌帶前后葉、膀胱反折腹膜，下推膀胱達宮頸外口水平。電凝切斷子宮動靜脈及主、骶韌帶，沿穹隆環(huán)形切除子宮，經(jīng)陰道取出。1號薇喬線連續(xù)縫合陰道殘端及后腹膜。

1.2.2 LAVH 取膀胱截石位。常規(guī)3點穿刺，電凝切斷兩側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，打開膀胱腹膜返折，轉(zhuǎn)陰式操作。鉗夾宮頸，稀釋的垂體后葉素水壓分離膀胱陰道間隙，環(huán)形切開陰道黏膜，分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，陰式LigaSure電凝切斷兩側(cè)子宮主、骶韌帶及子宮動靜脈。打開前后腹膜，電凝切斷兩側(cè)宮旁組織，肌瘤取出困難的將子宮楔形切成塊狀經(jīng)陰道取出。查各斷端無出血，1號薇喬線連續(xù)鎖邊全層縫合陰道殘端。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布方差齊的2組計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料χ2檢驗，非正態(tài)分布或方差不齊的計量資料比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中、術(shù)后情況見表2。TLH組1例腸管損傷，術(shù)中行小腸修補術(shù)，術(shù)后禁食水3 d后排氣，術(shù)后恢復(fù)好;1例術(shù)后8 d陰道出血，經(jīng)陰道重新縫合陰道殘端后無活動性出血及滲血。LAVH組1例膀胱損傷，術(shù)中行膀胱修補術(shù)，術(shù)后保留導(dǎo)尿7 d后痊愈出院;1例恥上穿刺孔部位腹壁下血管損傷，腹壁外縫合止血。TLH組345例和LAVH組588例隨訪0.5～5年，平均3.9年，無切口感染、切口疝、出血等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

*Fisher’s檢驗

組別 手術(shù)時間(min) 出血量(ml) 排氣時間(h) 住院時間(d) 子宮重量(g)術(shù)后病率TLH 組(n=345) 80.4 ±19.2 49.8 ±16.8 24.6 ±5.1 5.1 ±1.4 279.6 ±27.4 1.4%(5/345)LAVH 組(n=689) 80.2 ±17.8 53.4 ±14.3 27.1 ±5.5 5.4 ±1.2 286.1 ±28.2 1.7%(12/689)t(χ2)值 t=0.166 t= －3.596 t= －7.059 t= －3.581 t= －3.528 χ2=0.122 P 值 0.868 0.000 0.000 0.000 0.000 0.727組別 并發(fā)癥發(fā)生率泌尿系損傷 腸管損傷 血管損傷 合計TLH 組(n=345) 0 0.3%(1/345) 0.3%(1/345) 0.6%(2/345)LAVH 組(n=689) 0.2%(1/689) 0 0.2%(1/689) 0.3%(2/689)t(χ2)值 χ2=0.031 P 值 1.000* 0.334* 1.000*0.861

3 討論

腹腔鏡下子宮切除相比于開腹子宮切除有術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短等優(yōu)勢［2］，被越來越多的患者所接受。在非經(jīng)陰道子宮切除手術(shù)中，開腹子宮切除術(shù)正逐漸被腹腔鏡下子宮切除術(shù)所替代。2009年Jacoby等［3］在美國的一次橫斷面研究顯示，在500余萬子宮切除術(shù)中，開腹子宮切除、腹腔鏡下子宮切除和經(jīng)陰道子宮切除分別占64%、14%和22%，但是此結(jié)果與非疾病因素如宗教、保險狀況、收入、種族等的相關(guān)性更大［3］。近年來，腹腔鏡下子宮切除的應(yīng)用越來越廣泛，具有安全、可行、微創(chuàng)等優(yōu)勢［2］。

本研究LAVH組BMI顯著高于TLH組，考慮在手術(shù)方式的選擇上與術(shù)者習(xí)慣有一定關(guān)系。LAVH組患者BMI相對較大，子宮體積偏大，手術(shù)難度增加，但2組手術(shù)時間無統(tǒng)計學(xué)差異(t=0.166，P=0.868)，2組出血量雖有統(tǒng)計學(xué)差異(t=－3.596，P=0.000)，但無實際臨床意義。LAVH組排氣時間明顯長于TLH組，但2組排氣時間在正常范圍內(nèi);LAVH組切除子宮的重量與TLH組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(t= － 3.528，P=0.000)，考慮與 LAVH 組患者BMI較大有關(guān)。

TLH術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于LAVH［4］，但本研究結(jié)果顯示TLH與LAVH的術(shù)后病率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，無統(tǒng)計學(xué)差異，無遠期并發(fā)癥，表明TLH充分發(fā)揮了腹腔鏡的優(yōu)勢，與腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及腹腔鏡醫(yī)師的操作熟練、積累了豐富的手術(shù)經(jīng)驗有關(guān)。由于TLH為鏡下操作，術(shù)野的暴露受子宮大小的影響較大，手術(shù)時間與難度也隨子宮增大而增加，術(shù)后同樣存在陰道穹隆脫垂的風(fēng)險［5］。

LAVH具有胃腸功能基本不受干擾、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及術(shù)后病率低等優(yōu)點，而且可以通過腹腔鏡直視下檢查腹、盆腔臟器，陰式操作完成后再次腹腔鏡檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的部位同時止血，清除盆腔殘血，減少術(shù)后病率。術(shù)野的暴露極其關(guān)鍵，置鏡頭的穿刺孔應(yīng)根據(jù)術(shù)前查體、B超的情況選擇臍孔正中或臍上，操作trocar亦應(yīng)放置在較平常手術(shù)高的位置。在腹腔鏡下離斷附件、處理宮旁組織可降低陰式手術(shù)操作的難度，使陰式手術(shù)安全、準(zhǔn)確。

10年前文獻［6，7］報道腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率約為0.8% ～2.9%，本研究2組術(shù)后泌尿系統(tǒng)損傷1例(0.1%)、腸管損傷1例(0.1%)、血管損傷2例(0.19%)，與文獻報道相似。并發(fā)癥中血管、臟器損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率0.4% ～1.4%［6］，臟器損傷以泌尿系多見。本研究中LAVH組1例泌尿系損傷為膀胱損傷，為剖宮產(chǎn)術(shù)后患者，腹直肌、腹膜、子宮有粘連，分離膀胱反折腹膜時發(fā)生膀胱損傷穿孔，于鏡下行膀胱修補術(shù)，術(shù)后7 d拔尿管，恢復(fù)良好。TLH組腸管損傷1例，該患者有腹、盆腔手術(shù)史，盆腔粘連較嚴重，小腸與子宮漿膜面發(fā)生粘連，行盆腔粘連松解時發(fā)現(xiàn)小腸黏膜損傷，鏡下行修補術(shù)，術(shù)后禁食水3 d后排氣，恢復(fù)良好。血管損傷2例:TLH組1例為術(shù)后8 d陰道出血，考慮陰道殘端部位縫扎線脫落導(dǎo)致陰道殘端出血，術(shù)后經(jīng)陰道重新縫合陰道殘端后無活動性出血及滲血;LAVH組1例為恥骨聯(lián)合上偏左2 cm處穿刺點腹壁下動靜脈出血，術(shù)后2 d發(fā)現(xiàn)左下腹、左腰部片狀瘀斑，血紅蛋白下降至78 g/L。予腹壁全層縫扎止血，1周后拆除縫線。腹壁下動脈、靜脈沿腹直肌外緣走行，選擇穿刺孔部位時應(yīng)注意遠離腹壁下血管。為預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，我們積累了以下經(jīng)驗:①麻醉后手術(shù)前5～10 min予立止血1000 U靜脈注射，預(yù)防出血;②trocar操作點在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺，可避免盆、腹腔大血管和腹壁血管損傷;③術(shù)中用LigarSure離斷韌帶，既可止血，又不易產(chǎn)生煙霧，利于手術(shù)操作，但仍需注意LigarSure離斷部位有無出血;④巨大子宮肌瘤影響手術(shù)操作，標(biāo)本取出困難，可先剔除肌瘤，在肌瘤突出處注射垂體后葉素6 U有利于減少術(shù)中出血量，行LAVH時在宮頸周圍穹隆部黏膜下注射腎上腺素生理鹽水(合并高血壓病者用縮宮素生理鹽水)后環(huán)形切開，有利于減少出血。

隨著腹腔鏡器械的更新及手術(shù)操作技巧的提高，以及患者對微創(chuàng)、美觀的要求，應(yīng)用腹腔鏡行子宮切除越來越普及。本研究結(jié)果顯示TLH組較LAVH組出血量少、排氣時間短、住院時間短，但2種術(shù)式均安全、可行，應(yīng)根據(jù)術(shù)者操作的熟練程度選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。

1 李光儀.腹腔鏡手術(shù)與觀念轉(zhuǎn)變.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(1):20－21.

2 Nieboer TE，Johnson N，Lethaby A，et al.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Database Syst Rev，2009，1(3):D3677.

3 Jacoby VL，Autry A，Jacobson G， et al.Nationwide use of laparoscopic hysterectomy compared with abdominal and vaginal approaches.Obstet Gynecol，2009，114(5):1041 － 1048.

4 Malzoni M，Perniola G，Perniola F，et al.Optimizing the total laparoscopic hysterectomy procedure for benign uterine pathology.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2004，11(2):211 －218.

5 林金芳，主編.實用婦科內(nèi)鏡學(xué).上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，上海醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.278.

6 Wang PH，Lee WL，Yuan CC，et al.Major complications of operative and diagnostic laparoscopy for gynecologic disease.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2001，8(1):68 －73.

7 劉 彥，張惜陰.上海市14所醫(yī)院近10年婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥的分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37:646 －649.