付燕燕，蒲建新

(克拉瑪依市中心醫(yī)院，新疆 克拉瑪依，834000)

外科手術(shù)與創(chuàng)傷可引起凝血、纖溶系統(tǒng)變化，是導(dǎo)致術(shù)后血栓形成的重要危險(xiǎn)因素之一。文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中、術(shù)后靜脈血栓率高達(dá)40% ～80%，因大部分較小的靜脈血栓未引起臨床癥狀而被忽視［1］。腹腔鏡子宮切除術(shù)因具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是子宮全切的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，目前已在臨床得到廣泛應(yīng)用。隨著腹腔鏡手術(shù)的開展，婦科腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成(deep vein throm-bosis，DVT)、肺栓塞均有報(bào)道［2］。我們采用臨床非隨機(jī)對(duì)照研究的方法，分析2010年1月至2011年12月我院為子宮良性疾病患者行腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)后機(jī)體凝血及纖溶指標(biāo)的變化，以期指導(dǎo)術(shù)后DVT的預(yù)防與治療，減少術(shù)后DVT的發(fā)生?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月至2011年12月我院為65例良性子宮疾病患者行子宮全切除術(shù)，按患者及家屬意愿非隨機(jī)分為兩組，32例行腹腔鏡子宮切除術(shù)(腹腔鏡組)，33例行開腹子宮切除術(shù)(開腹組)。腹腔鏡組32例患者中漢族20例、維吾爾族10 例、蒙古族2 例，平均(48.2 ±6.8)歲;開腹組33例患者中漢族18例、維吾爾族9例、哈薩克族4例、蒙古族2例，平均(50.8±4.3)歲。入選病例均符合以下條件:(1)排除惡性疾病;(2)體重指數(shù)18～32 kg/m2;(3)40～60歲;(4)肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能正常;(5)術(shù)前無(wú)血栓等相關(guān)疾病;(6)圍手術(shù)期未使用抗凝劑、止血藥;(7)排除下肢靜脈曲張與靜脈炎等疾病。兩組患者年齡、民族、疾病分類、子宮大小等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。術(shù)后DVT診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(2007年版)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。腹腔鏡組患者取15～30度頭低臀高膀胱截石位，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在12 mmHg，維持氣腹時(shí)間110～160 min，平均(137±16.2)min。均按常規(guī)術(shù)式施術(shù)，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間106～190 min，平均(125±18.4)min;開腹組手術(shù)時(shí)間96～180 min，平均(119 ±21.3)min。

1.3 標(biāo)本采集檢測(cè) 分別于術(shù)前、術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h抽取患者肘部靜脈血立即送檢。按統(tǒng)一操作流程，采取的血液標(biāo)本均于30 min內(nèi)開始檢測(cè)，分別測(cè)定凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(activated partial thromboplatin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、D-二聚體(D-D)及纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)G)等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，各組間數(shù)據(jù)的比較依據(jù)資料性質(zhì)采用t檢驗(yàn)或方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后凝血指標(biāo)的變化 兩組患者術(shù)前PT、APTT、TT無(wú)明顯差異，術(shù)畢即刻及術(shù)后24 h兩組患者APTT明顯縮短，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);但組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后48 h，兩組患者APTT指標(biāo)與術(shù)前相比未發(fā)生明顯變化，兩組間相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與術(shù)前相比，PT、TT值術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h及術(shù)后48 h均未發(fā)生明顯變化，兩組相比差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 手術(shù)前后纖溶指標(biāo)的變化 與術(shù)前相比，術(shù)畢即刻兩組患者D-D值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);術(shù)后 24 h、48 h 進(jìn)一步升高，與術(shù)畢即刻相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h兩組患者FG均升高，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后48 h無(wú)明顯變化(P ＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者手術(shù)前后PT、APTT、TT指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)前后PT、APTT、TT指標(biāo)的比較(±s)

#P ＜0.05 vs.術(shù)前

指標(biāo) 組別 術(shù)前 術(shù)畢即刻 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h PT(t/s)腹腔鏡組 12.63±0.66 11.47±0.94 12.46±0.74 11.12±0.69開腹組 12.58 ±0.78 12.51 ±0.76 11.54 ±0.19 12.23 ±0.69 APTT(t/s)腹腔鏡組 35.38±4.63 26.15±3.69# 26.81±3.52# 32.47±4.32開腹組 31.73 ±5.13 27.81 ±4.27# 26.78 ±4.53# 30.78 ±5.19 TT(t/s)腹腔鏡組 1.04±0.13 0.98±0.11 1.02±0.18 1.02±0.18開腹組1.04 ±0.16 1.01 ±0.13 1.01 ±0.09 1.01 ±0.09

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后纖溶指標(biāo)測(cè)量結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)后纖溶指標(biāo)測(cè)量結(jié)果的比較(±s)

#P ＜0.05 vs.術(shù)前;*P ＜0.05 vs.術(shù)畢即刻

48 h D-D(ρ/mg·L-1)腹腔鏡組 0.17 ±0.12 0.31 ±0.22# 0.42 ±0.16#，* 0.38 ±0.16#，*開腹組 0.14 ± 0.08 0.27 ±0.06# 0.44 ±0.21#，* 0.34 ±0.32#，指標(biāo) 組別 術(shù)前 術(shù)畢即刻 術(shù)后24 h 術(shù)后*2.96 ±1.02 FG(ρ/g·L-1)腹腔鏡組 2.76±0.49 3.62±0.77# 3.15±1.33# 2.85 ±1.04開腹組 2.81 ±0.57 3.02 ±0.42# 3.56 ±1.21#

2.3 術(shù)后發(fā)生DVT的情況 腹腔鏡組中2例發(fā)生 DVT，1例住院期間發(fā)現(xiàn)，1例出院后3 d發(fā)現(xiàn)，發(fā)生率為6.3%(2/32)。開腹組發(fā)生3例，均于住院期間發(fā)生，發(fā)生率9.1%(3/33);兩組DVT發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)具有組織創(chuàng)傷小、視野清晰、術(shù)后患者康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，目前絕大多數(shù)婦科手術(shù)可在腹腔鏡下完成。腹腔鏡與開腹手術(shù)后發(fā)生DVT均有報(bào)道，如發(fā)現(xiàn)、處理不及時(shí)，可發(fā)展為肺栓塞，甚至危及患者生命。

腹腔鏡手術(shù)能否導(dǎo)致DVT發(fā)生率上升，目前尚存有爭(zhēng)議［3］。大部分學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后康復(fù)快、下床活動(dòng)與住院時(shí)間短，因此DVT并發(fā)癥發(fā)生率較開腹手術(shù)低。Shapiro等［4］通過(guò)分析 31 109例直腸手術(shù)，Nguyen等［5］通過(guò)分析138 595例腹腔鏡手術(shù)后發(fā)現(xiàn)，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)DVT發(fā)病率較低，建議微創(chuàng)治療。但也有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)中患者體位的變化及CO2氣腹壓力均可導(dǎo)致腹腔壓力增加，過(guò)高的腹內(nèi)壓可使血管內(nèi)皮受損，從而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，血流緩慢可導(dǎo)致相對(duì)血栓前狀態(tài)及術(shù)中、術(shù)后DVT［6-7］。

正常情況下，機(jī)體的凝血、抗凝及纖溶功能保持動(dòng)態(tài)平衡，不會(huì)造成血栓性疾病。受到創(chuàng)傷時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，凝血功能亢進(jìn)或纖溶功能減退時(shí)，容易形成血栓。PT、APTT、TT、D-二聚體、FG 是凝血與纖溶系統(tǒng)的重要指標(biāo)，檢測(cè)上述指標(biāo)可靈敏且準(zhǔn)確地反映機(jī)體凝血與纖溶狀態(tài)。本文通過(guò)檢測(cè)腹腔鏡及開腹全子宮切除手術(shù)前后患者凝血及纖溶指標(biāo)，證實(shí)兩種手術(shù)后患者血液均呈一過(guò)性高凝狀態(tài)，這與大多數(shù)文獻(xiàn)結(jié)果相似［8-9］。本研究中兩組患者術(shù)后均有DVT發(fā)生，支持兩種術(shù)式均有引發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷與血液高凝狀態(tài)是術(shù)后DVT的3項(xiàng)主要因素。有學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡子宮切除術(shù)中特殊的頭低足高位利于下肢血液回流，從而降低了對(duì)機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)的影響［10］。但有的學(xué)者認(rèn)為，腹腔鏡子宮切除術(shù)由于患者取膀胱截石位，雙下肢靜脈受壓，同時(shí)氣腹所導(dǎo)致的壓迫作用，使下肢靜脈回流受阻，血流減慢，存在靜脈淤滯與高凝狀態(tài)，為DVT的形成提供了條件［11］。研究表明，婦科手術(shù)后，尤其癌癥患者是并發(fā)DVT的高危人群［12］。

Nick等［13］分析了849例腹腔鏡婦科手術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)0.7%(6/849)的患者術(shù)后出現(xiàn)有癥狀的DVT，認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜的腹腔鏡婦科手術(shù)，術(shù)后抗凝治療可獲益。Holzheimer認(rèn)為，下肢靜脈曲張、下肢淺表靜脈炎及下肢靜脈血栓史可增加腹腔鏡手術(shù)并發(fā)DVT 的危險(xiǎn)性［14］。Ritch 等［15］的研究表明，接受腹腔鏡子宮切除術(shù)的患者并發(fā)DVT的發(fā)生率較低，但大于60歲、有內(nèi)科合并癥及癌癥患者發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高，患者未常規(guī)予以血栓預(yù)防措施，與胡劍平等［16］的研究結(jié)果相似。

綜上所述，腹腔鏡與開腹子宮全切術(shù)均有并發(fā)DVT的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)有防范意識(shí)，嚴(yán)格把握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，采取利于下肢靜脈血液回流的手術(shù)體位，術(shù)中采取間斷氣腹方式可降低DVT的發(fā)生幾率［17］。對(duì)于婦科惡性腫瘤、60歲以上、有血栓病史或靜脈炎病史的血栓風(fēng)險(xiǎn)患者，術(shù)后推薦常規(guī)預(yù)防血栓的加強(qiáng)治療［18］。術(shù)后通過(guò)穿防血栓壓力襪，主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)下肢，早期下床活動(dòng)等機(jī)械與藥物預(yù)防可減少額外的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后定期檢測(cè)D-二聚體等指標(biāo)可指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后。研究顯示［13］，腹腔鏡婦科手術(shù)患者 DVT發(fā)病中位時(shí)間為術(shù)后15.5 d(1～41 d)。由于腹腔鏡術(shù)后患者康復(fù)相對(duì)較快，出院時(shí)間較早，如出院后未進(jìn)行正確的護(hù)理指導(dǎo)，可能更容易發(fā)生DVT［19］，且發(fā)現(xiàn)晚，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。因此，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的患者，延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間、完善術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、密切隨訪更為重要［20］。由于本研究樣本量較少，僅局限于良性疾病子宮全切術(shù)，且為非隨機(jī)對(duì)照研究，結(jié)果尚需進(jìn)一步論證。

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