駱小英

(淮安市楚州中醫(yī)院，江蘇 淮安，223200)

異位妊娠是臨床常見的婦科急腹癥，具有發(fā)病急、進展快等特點。資料表明［1］，異位妊娠約占全部妊娠的1%，其病死率約占孕產婦死亡總數的10%。近年，隨著人工流產、藥物流產及盆腔炎等婦科疾病的增加，異位妊娠發(fā)病率呈逐年上升趨勢，早期診斷與治療是預防異位妊娠出血性休克與死亡的關鍵［2］。治療上，臨床多以手術治療為主，雖然開腹手術效果較好，但手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術后康復較慢，給患者帶來巨大痛苦與不便。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展與完善，腹腔鏡手術已逐漸應用于臨床，且具有患者創(chuàng)傷小、康復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，目前已成為治療異位妊娠較佳的手術方案［3］，為進一步探討腹腔鏡手術治療異位妊娠的臨床價值及優(yōu)越性，本文對比分析了開腹手術與腹腔鏡手術治療異位妊娠的臨床效果及安全性，旨在為臨床治療異位妊娠提供更為可靠的理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年10月至2011年10月我院收治85例異位妊娠患者，術前均經超聲檢查及血β-HCG、后穹窿穿刺確診為異位妊娠。超聲檢查均提示宮內無妊娠囊，附件區(qū)可探及混合性包塊?；颊呷朐簳r均有停經史及陰道不規(guī)則出血，不同程度的下腹部疼痛，尿HCG、血β-HCG均呈陽性表現(xiàn)。排除伴有嚴重休克、血液動力學不穩(wěn)定、合并盆腔粘連及嚴重器質性疾病的患者。根據手術方式將85例患者隨機分為腹腔鏡組與開腹組。兩組患者均在知情自愿的情況下簽署手術知情同意書，腹腔鏡組44例患者，21～42歲，平均(26.85±5.32)歲;其中輸卵管妊娠39例，間質部妊娠3例，卵巢妊娠2例;初產婦19例，經產婦25例。開腹組41例患者，20 ～41 歲，平均(25.32 ±5.18)歲;其中輸卵管妊娠37例，間質部妊娠2例，卵巢妊娠2例;初產婦17例，經產婦24例。兩組患者在年齡、妊娠部位、臨床體征等方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組 采用全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。術前常規(guī)予以抗生素抗感染治療?；颊呷∑脚P位，臍下緣做1 cm切口，穿刺氣腹針，建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。成功建立氣腹后置入腹腔鏡，探查盆腔情況，在腹腔鏡直視下分別于下腹兩側或同側做5～10 mm切口，置入手術器械，根據妊娠囊的部位、有無破裂及生育要求選擇術式。(1)輸卵管切除術:首先分離粘連部位，游離妊娠輸卵管，于輸卵管宮角正常部分用雙極電凝凝固，切斷輸卵管及其系膜，切除輸卵管。有絕育要求的患者，可于對側輸卵管峽部切斷并切除1 cm。(2)輸卵管切開取胚術:提起輸卵管，于妊娠包塊突出部分用單極電凝做縱行切口，切開輸卵管后用無損傷手術鉗取出妊娠物及血塊。(3)輸卵管擠胚術:對于輸卵管傘端妊娠患者，可在內凝止血后擠出胚胎組織或用吸管由傘端吸出。(4)子宮角切除術:對于子宮角妊娠患者，可自輸卵管傘端開始凝切，再逐漸凝切至系膜、峽部，用雙極電凝切除宮角包塊，局部縫合、止血。(5)卵巢部分切除術:對于卵巢妊娠患者，可在含有妊娠物的卵巢部位楔形切除，切除后雙極電凝或縫合切口。如術中出血量較大、盆腔粘連較嚴重，可及時中轉開腹，以免延誤病情。

1.2.2 開腹手術組 采用腰硬聯(lián)合麻醉，術前常規(guī)予以抗生素抗感染治療?；颊呷∑脚P位，直視下行開腹手術治療，根據患者情況行輸卵管切除術、輸卵管切開取胚術、輸卵管擠壓取胚術等。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、排氣時間及下床活動時間等相關指標，并于術后第7天測定血β-HCG水平，測定標準為β-HCG≥20 U/L為陽性，β-HCG＜20 U/L為陰性。術后第28天測定兩組患者輸卵管通暢情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗;計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組手術均順利完成，無皮下氣腫、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。術后臨床癥狀基本消失，增粗的輸卵管及子宮角均恢復正常，患者均痊愈后出院。

2.1 兩組患者手術情況的比較 腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后排氣時間及下床活動時間均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術情況的比較(±s)

表1 兩組患者手術情況的比較(±s)

組別 例數(n)手術時間(t/min)術中出血量(V/ml)排氣時間(t/h)下床活動時間(t/h)腹腔鏡組 44 48.56 ±5.83 28.45 ±3.85 8.79 ±2.57 11.59 ±4.＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 57開腹組 41 60.21 ±7.12 52.69 ±4.76 20.48 ±4.56 22.36 ±4.68 t值 5.262 12.358 14.525 11.528 P

2.2 兩組患者術后血β-HCG水平變化及輸卵管通暢情況 術后第7天，腹腔鏡組中3例患者血β-HCG呈陽性，占6.82%;開腹組亦有3例患者血β-HCG呈陽性，占7.32%;兩組相比差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.336，P ＜0.05)。術后第 28 天，腹腔鏡組40例(90.91%)患者輸卵管通暢，開腹組為37例(90.24%)，兩組相比差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.328，P ＞0.05)。

3 討論

異位妊娠是受精卵未能在正常子宮體腔內著床及發(fā)育的妊娠現(xiàn)象，屬婦科常見急腹癥之一。近年，隨著人工流產、藥物流產及盆腔炎等婦科疾病的增加，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其治療包括保守性與手術治療，目前臨床治療仍以手術為主。傳統(tǒng)開腹手術雖具有較好的療效，但手術創(chuàng)傷大、術中出血量多、術后康復較慢，給患者的生理與心理帶來了很大影響。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展與完善，腹腔鏡技術已逐漸應用于臨床，腹腔鏡手術已成為治療異位妊娠的首要選擇。

腹腔鏡手術治療異位妊娠，不僅可探查盆腔內病變情況，而且可在盆腔封閉的情況下進行手術操作，避免了腹腔內臟器的暴露與損傷，減少了輸卵管與周圍組織的粘連，有效保證了輸卵管的暢通與損傷程度［4］。由于腹腔鏡手術創(chuàng)傷較小、術中出血量較少，手術時對機體的損傷遠遠低于開腹手術，因此術后胃腸功能恢復較快、禁食時間較短，從而減輕了患者的生理與心理損傷程度［5］。此外，腹腔鏡手術可根據患者的具體情況予以不同的手術處理。對于無生育要求或輸卵管損害嚴重的患者，可直接行輸卵管切除術。對于有生育要求，且病灶未破裂的輸卵管壺腹部或峽部妊娠患者，可行輸卵管切開取胚術，以有效治療異位妊娠，將創(chuàng)傷降至最低，并保護患者的生育能力，臨床效果顯著。對于妊娠部位在輸卵管傘端或靠近輸卵管壺腹部的患者，可行輸卵管擠胚術。對于輸卵管間質部妊娠或宮角妊娠患者，可行子宮角切除術。卵巢妊娠患者，可行卵巢部分切除術。腹腔鏡手術適于輸卵管未破裂或已破裂但血液動力學穩(wěn)定的患者。但由于腹腔鏡手術的特殊體位及氣腹的相關影響，可加重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)負擔，異位妊娠合并失血性休克的患者，由于腹腔內積血較多，壓力較高，進氣緩慢，麻醉及手術風險、難度相應增加，因此選擇腹腔鏡手術仍有顧慮。但對于經驗豐富的術者而言，選擇合適的麻醉方式及先進的心電監(jiān)護措施，給予必要的支持治療，術中恰當處理，異位妊娠合并內出血的患者即使血液動力學發(fā)生改變，仍可完成腹腔鏡手術。但術中操作困難、發(fā)生難以控制的出血等情況應適時中轉開腹，以免給患者造成額外負擔［6］。對于快速補充血容量仍難以糾正的重癥休克患者，不宜行腹腔鏡手術。

持續(xù)性異位妊娠是最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為術后血β-HCG下降緩慢，每2～3 d下降＜20%或上升，部分患者因腹痛、內出血需藥物治療或再次手術治療。因此，術后需動態(tài)監(jiān)測血β-HCG。本研究中，兩組手術均順利完成，術后臨床癥狀基本消失，增粗的輸卵管及子宮角均恢復正常，患者均痊愈出院;腹腔鏡組手術時間、術中出血量、術后排氣時間及下床活動時間、術后第7天血β-HCG陽性率均明顯低于對照組;兩組患者術后輸卵管通暢率差異無統(tǒng)計學意義，表明腹腔鏡手術治療異位妊娠與開腹手術具有相同的手術效果，但腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術中出血量少、術后康復快等優(yōu)點。一般認為，腹腔鏡手術由于CO2氣腹的原因，術后容易發(fā)生皮下氣腫等并發(fā)癥;而開腹手術由于切口較大，術后容易發(fā)生切口感染等并發(fā)癥［7］。本研究中均未發(fā)生皮下氣腫及切口感染等并發(fā)癥，這可能與術者操作熟練程度及病例數較少有關。筆者認為，就腹腔鏡手術而言，手術時嚴格無菌操作及熟練的操作技術是確保手術成功、減少術后并發(fā)癥的關鍵。對于兩組患者持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率及正常受孕率，筆者尚在進一步隨訪觀察中，需待進一步研究探討。

總之，腹腔鏡手術治療異位妊娠可達到開腹手術的療效，但腹腔鏡手術具有患者創(chuàng)傷小、出血少、康復快等優(yōu)點，可作為治療異位妊娠的首選術式。

［1］ 戴紅英，崔竹梅，趙淑萍.異位妊娠的腹腔鏡手術臨床分析［J］.中國內鏡雜志，2006，12(5):481-483.

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［5］ 谷香珍，郭家彬，汪桂蘭.腹腔鏡在異位妊娠手術中的應用［J］.中國實用婦科與產科雜志，2006，22(2):156.

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