牛錦全

(陜西省第二人民醫(yī)院，陜西 西安，710005)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽囊良性疾病的首選術(shù)式。為追求腹部更小創(chuàng)傷及無瘢痕的目的，LC已由最初的四孔法、三孔法、二孔法逐漸演變?yōu)槟壳暗膯慰追?。?jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)(transumbilical single port laparoscopic cholecystectomy，TUSPLC)［1］是微創(chuàng)與美容的完美結(jié)合，發(fā)展迅速，深受患者歡迎。本研究收集2009年4月至2012年5月陜西省第二人民醫(yī)院肝膽普外科開展的400例TUSPLC，隨機(jī)抽取100例作為A組;同時(shí)隨機(jī)抽取同一時(shí)間段內(nèi)100常規(guī)三孔法LC作為B組，采用回顧性病例對(duì)照研究方法，對(duì)兩組相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年4月至2012年5月陜西省第二人民醫(yī)院肝膽普外科共完成400例TUSPLC，常規(guī)三孔法LC 1 150例，手術(shù)均獲成功，分別從兩種術(shù)式中隨機(jī)抽取100例患者進(jìn)行對(duì)比分析。TUSPLC組(A組)中男37例，女63例，平均(39.96±7.63)歲，BMI平均(23.84±2.36)kg/m2，25例為膽囊息肉，75例為膽囊結(jié)石合并膽囊炎。常規(guī)三孔法LC組(B組)中男40例，女60例，平均(41.53±12.01)歲，BMI平均(24.16±2.62)kg/m2，19例為膽囊息肉，81例為膽囊結(jié)石合并膽囊炎。

1.2 研究方法 通過病案室查閱病歷信息、手術(shù)記錄、病程記錄、必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪等方法獲取信息，從中選取九個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析。(1)安全性指標(biāo):術(shù)中出血量、術(shù)中膽囊破損例數(shù)、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。(2)可行性指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后滿意度、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)錄入采用Epidata 3.1軟件，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件。分類數(shù)據(jù)的比較采用χ2檢驗(yàn);連續(xù)數(shù)據(jù)如符合正態(tài)分布并滿足方差齊性，采用獨(dú)立樣本均數(shù)比較的t檢驗(yàn)，如方差不齊，則采用t'檢驗(yàn)，方差齊性檢驗(yàn)采用Bartlett法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究資料的可比性 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者性別比、年齡、BMI、疾病種類差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

2.2 安全性指標(biāo)的比較 兩組患者術(shù)中膽囊破損例數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但A組患者術(shù)中出血更少、術(shù)后疼痛程度更低(P＜0.05)。見表2。兩組患者術(shù)后疼痛程度采用Prince-Henry 5級(jí)［2］評(píng)分法，0分:咳嗽時(shí)無疼痛;1分:咳嗽時(shí)疼痛;2分:深呼吸時(shí)疼痛，安靜時(shí)不疼痛;3分:靜息時(shí)輕微疼痛，可忍受;4分:靜息時(shí)劇烈疼痛，難以忍受。如分值＞4，則肌注鎮(zhèn)痛劑(奈福泮或哌替啶)。A組患者術(shù)后疼痛程度低于B組，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=35.812，P ＜0.001，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3 可行性指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4;但A組患者術(shù)后滿意程度高(P＜0.05)，表明經(jīng)臍單孔手術(shù)對(duì)患者心理沖擊小，生活影響小，經(jīng)濟(jì)實(shí)用。術(shù)后滿意度調(diào)查采用問卷方式，采用Kiyak滿意度標(biāo)準(zhǔn)［3］，內(nèi)容包括:(1)如果現(xiàn)在再讓我做手術(shù)，我仍決定選擇此手術(shù);(2)我愿向有類似疾病的親朋好友推薦此手術(shù);(3)我對(duì)術(shù)后效果感到滿意;(4)術(shù)后不良反應(yīng)不影響我對(duì)手術(shù)的滿意度;(5)周圍人認(rèn)為手術(shù)效果好。問卷從非常不滿意到非常滿意共分5級(jí)評(píng)分，非常不滿意為1分，不滿意為2分，一般或不能肯定為3分，滿意為4分，非常滿意為5分。A組術(shù)后滿意度高于B組，采用χ2檢驗(yàn)，χ2=24.756，P ＜0.001，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

組別 性別(n)BMI 疾病種類(n)膽囊息肉 膽囊結(jié)石伴膽囊炎A組男 女年齡(歲)(kg/m2)0.663 0.272 0.370 0.306 37 63 39.96 ±7.63 23.84 ±2.36 25 75 B 組 40 60 41.53 ±12.01 24.16 ±2.62 19 81 P值

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

組別 術(shù)中膽囊破損例數(shù)(n) 術(shù)后并發(fā)癥(n) 術(shù)中出血量(V/ml)A組60 0.215 - ＜0.001 4.86 ±2.22 B 組 11 0 13.75 ±7.93 P值

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度構(gòu)成的比較(n)

表4 兩組患者安全性指標(biāo)的比較(±s)

表4 兩組患者安全性指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)后開始進(jìn)食時(shí)間(t/h)術(shù)后住院時(shí)間(t/d)住院費(fèi)用(元)A 組 34.92 ±9.51 21.09 ±1.84 3.58 ±1.15 5 183.83 ±991.26 B 組 32.74 ±11.79 20.20 ±2.15 3.61 ±0.99 5 197.34 ±1 103.17 P值0.144 0.176 0.847 0.949

表5 兩組患者術(shù)后滿意度構(gòu)成的比較(n)

3 討論

3.1 與常規(guī)三孔法LC相比，TUSPLC更能體現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)對(duì)人體內(nèi)環(huán)境影響小、疼痛輕、術(shù)后腹壁無疤痕的特點(diǎn)［4］，是目前經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用最為成熟的領(lǐng)域之一。本研究中，A組手術(shù)均順利完成，術(shù)后無出血、膽漏、膽道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，腹部僅臍部一個(gè)切口，腹壁組織因穿刺損傷造成的出血相應(yīng)減少，同時(shí)減少了腹壁穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后切口疤痕隱藏效果更好，腹壁疼痛點(diǎn)減少，疼痛程度降低。TUSPLC開展早期雖在摸索手術(shù)器械、腹腔鏡如何經(jīng)臍入腹及如何防止臍部切口漏氣方面花費(fèi)時(shí)間較多，從而導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長，但隨著手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)日益豐富，操作流程日益規(guī)范、快捷，其手術(shù)時(shí)間與常規(guī)三孔法LC已無明顯差異。由于TUSPLC微創(chuàng)效果更佳，患者更容易接受，手術(shù)前后對(duì)患者活動(dòng)、飲食、睡眠影響小，更利于術(shù)后康復(fù)，具有更高的滿意度。且TUSPLC術(shù)后住院時(shí)間并未延長，一般3～5 d即可出院，不影響正常工作、生活，同時(shí)其住院費(fèi)用與常規(guī)三孔法LC差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不會(huì)對(duì)患者造成額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不論社會(huì)效益抑或經(jīng)濟(jì)效益均具有明顯優(yōu)勢(shì)。

3.2 TUSPLC的禁忌證 TUSPLC術(shù)野顯露不佳，違背空間角度分布規(guī)則，容易產(chǎn)生所謂的“筷子效應(yīng)(chopsticks effect)”［5-6］，手術(shù)器械及腹腔鏡于腹腔內(nèi)外相互遮擋、干擾，對(duì)術(shù)者影響較大。因此并非所有的膽囊疾病患者均適合行經(jīng)臍單孔手術(shù)。其禁忌證包括:(1)膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎發(fā)作超過72 h，腹痛持續(xù)無法緩解;體溫、白細(xì)胞明顯升高;B超示膽囊壁增厚(≥1.0 cm)，呈雙邊影，膽囊頸部結(jié)石嵌頓，膽囊積液;(2)上腹部有手術(shù)史，腹腔存在廣泛粘連;有中下腹手術(shù)史，切口距臍部5 cm以內(nèi);(3)懷疑膽囊癌變［7］;(4)嚴(yán)重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉;(5)懷疑膽總管結(jié)石;(6)合并原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道狹窄;(7)肝硬化并門靜脈高壓;(8)有凝血機(jī)制障礙及出血傾向;(9)腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染及腹膜炎;(10)妊娠合并膽石癥;(11)Mirizzi綜合征;(12)合并膽腸漏;(13)不宜建立人工氣腹。

當(dāng)然，TUSPLC較常規(guī)三孔法腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證窄，但這并不是絕對(duì)的。隨著手術(shù)例數(shù)的增加，術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)技巧日益成熟后可逐步擴(kuò)大經(jīng)臍單孔手術(shù)的適應(yīng)證。但開展初期，為減少并發(fā)癥的發(fā)生，我們建議嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，慎重選擇經(jīng)臍單孔手術(shù)的患者［8］，可優(yōu)先選擇年輕、體瘦、心肺功能好、膽囊情況相對(duì)較好，無其他合并癥且對(duì)美容有強(qiáng)烈要求的患者。

3.3 尚待進(jìn)一步研究的問題 經(jīng)臍單孔專用手術(shù)器械設(shè)備在國外已生產(chǎn)使用，如TriPort(Advanced Surgical Concepts，Wicklow，Ireland)、Gelport(Advanced Surgical Concepts)、Uni-X(Pnavel Systems，Morganville，NJ，USA)等［9-10］，但價(jià)格昂貴，操作難度大，難以在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。國內(nèi)廠家生產(chǎn)的專用單孔腹腔鏡全套器械價(jià)格便宜，維護(hù)簡單，但實(shí)際操作中仍有不完善之處，尚需進(jìn)一步改進(jìn)。其局限性主要包括:(1)臍部切口內(nèi)穿刺多枚Trocar，內(nèi)無防漏氣封帽，操作時(shí)互相撬動(dòng)干擾從而導(dǎo)致漏氣;(2)操作器械及腹腔鏡均經(jīng)臍部狹小切口置入，幾乎相互平行，腹腔內(nèi)外容易相互碰撞干擾;(3)腹腔鏡視角無法隨意調(diào)整，影響術(shù)者對(duì)腹腔內(nèi)方向及方位的準(zhǔn)確判斷。TUSPLC術(shù)中由于缺乏多視角觀察，部分操作不確切，縫合關(guān)閉臍部切口時(shí)由于無法通過腹腔鏡監(jiān)視，可能誤縫腸管及網(wǎng)膜組織，或縫合層次不夠容易引發(fā)臍疝。目前TUSPLC的臨床病例數(shù)量有限，患者選擇并非完全隨機(jī)，同時(shí)缺少大規(guī)模病例樣本的臨床試驗(yàn)研究，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率尚待進(jìn)一步調(diào)查研究。

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