沈 巍，許 佳

(海寧市人民醫(yī)院，浙江 海寧，314400)

膽囊結(jié)石是肝膽外科的常見病，其發(fā)病與遺傳、飲食等因素有關(guān)［1］。以反復(fù)發(fā)作的腹脹、腹痛為主要癥狀，合并急性膽囊炎時(shí)，可出現(xiàn)高熱，給患者的身體健康帶來較大困擾。內(nèi)科治療方法臨床療效不穩(wěn)定，一般進(jìn)行手術(shù)治療［2］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)逐漸成為臨床治療膽囊結(jié)石的常用方法之一，已取得良好的臨床療效［3］。但相關(guān)研究表明，膽囊切除后對人體的免疫功能有一定的不良影響［4］。我院為30例膽囊結(jié)石患者行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，并與30例LC進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年6月至2012年6月我院收治的60例膽囊結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)方式隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組中男12例，女18例，33～71歲，平均(42.17±8.23)歲，病程平均(7.53±3.17)年;對照組中男13例，女17例，29～77歲，平均(45.28±6.35)歲，病程平均(6.98±5.19)年。兩組患者年齡、性別組成、病程等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均表現(xiàn)為不同程度的腹部疼痛，經(jīng)腹部彩色超聲多普勒檢查、上腹部CT掃描等相關(guān)輔助檢查，確診為膽囊結(jié)石，同時(shí)排除膽總管結(jié)石患者。結(jié)合相關(guān)凝血功能、心肝腎功能生化等輔助檢查，排除凝血功能障礙及嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患者。

1.3 保膽取石術(shù)的手術(shù)指征［5］確診為膽囊結(jié)石，結(jié)合腹部彩色超聲多普勒檢查，無膽囊萎縮且膽囊具有較好的收縮功能，膽囊壁厚度在0.4 cm以內(nèi)，排除上腹部手術(shù)史的患者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組 均氣管內(nèi)插管全身麻醉，臍下5 cm處做1 cm切口，穿刺Trocar，建立CO2人工氣腹。置入腹腔鏡，在腹腔鏡直視下，觀察膽囊大小、形態(tài)、位置及與周圍組織的關(guān)系等。膽囊底與肋下緣最近處做1.5 cm切口，穿刺Trocar，在腹腔鏡直視下，用無損傷抓鉗將膽囊底部抓至體外，解除人工氣腹。將膽囊底與切口上方縫合后切開膽囊，切口大小以能取出結(jié)石為準(zhǔn)。將切口外側(cè)及其下方與相應(yīng)腹壁縫合，置入纖維膽道鏡，注入0.9%氯化鈉注射液的同時(shí)，吸出膽囊內(nèi)膽汁，充分暴露結(jié)石。使用取石網(wǎng)籃取出結(jié)石，徹底清除膽囊黏膜上的膽泥等異物，確認(rèn)結(jié)石清除干凈及膽囊引流順暢后，縫合膽囊切口。縫合完成后即可將膽囊送入腹腔。再次建立CO2人工氣腹，確認(rèn)腹腔內(nèi)無出血或膽汁后，使用0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗腹腔，退出腹腔鏡，縫合切口，手術(shù)完成。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗感染治療、補(bǔ)液、調(diào)整水電解質(zhì)與酸堿平衡等。

1.4.2 對照組 行常規(guī)三孔法LC，術(shù)后抗感染、支持等治療方案同觀察組。

1.5 觀察指標(biāo) 對比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛治療、術(shù)后住院時(shí)間及切口感染情況。術(shù)后對兩組患者進(jìn)行隨訪，并對比隨訪情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0數(shù)據(jù)包進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式表示，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中觀察指標(biāo)的對比 觀察組患者術(shù)中出血量平均(14.63±5.18)ml，手術(shù)時(shí)間平均(39.26 ±5.12)min，均顯著低于對照組 (P＜0.05);術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用例數(shù)、切口感染率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

*P ＜0.05

組別 例數(shù)(n))］觀察組 30 14.63 ±5.18* 39.26 ±5.12* 13.74 ±2.31 3.36 ±1.52 1(3.33) 0(0.00)術(shù)中出血量(V/ml)手術(shù)時(shí)間(t/min)肛門首次排氣時(shí)間(t/h)術(shù)后住院時(shí)間(t/d)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用［n(%)］切口感染［n(%對照組 30 48.82 ±6.28 43.11 ±6.47 12.91 ±3.68 4.41 ±1.67 2(6.67) 1(3.33)

2.2 隨訪情況 兩組患者術(shù)后均隨訪0.5～3年。觀察組術(shù)后1例發(fā)生腹脹、腹瀉、消化不良等癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為3.33%;對照組發(fā)生4例，發(fā)生率為13.33%;觀察組顯著低于對照組(P＜0.05)。術(shù)后復(fù)查，觀察組未發(fā)生膽總管結(jié)石，對照組1例(3.33%)發(fā)生膽總管結(jié)石，兩組患者膽總管結(jié)石發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);隨訪期間，觀察組無膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

相關(guān)流行病學(xué)研究表明，膽囊結(jié)石的發(fā)病率高達(dá)9%［6］，腹痛、腹脹等臨床癥狀給患者的生活與工作帶來較大困擾。治療上，本病主要采用手術(shù)治療。傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，已逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所代替［7］;LC逐漸成為臨床治療膽囊結(jié)石的“金標(biāo)準(zhǔn)”［8］。但隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，越來越多的患者選擇保膽手術(shù)，同時(shí)相關(guān)研究結(jié)果亦表明，保留膽囊的患者較切除膽囊的患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)的幾率低［9］。因此，微創(chuàng)保膽取石術(shù)逐步得到應(yīng)用。微創(chuàng)保膽取石術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后患者康復(fù)快，深受臨床醫(yī)生及患者的歡迎。

本研究中，觀察組行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，對照組行傳統(tǒng)LC，兩組相比，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均顯著優(yōu)于對照組，而術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用例數(shù)及術(shù)后感染率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有較好的臨床療效與安全性。術(shù)后隨訪，對照組出現(xiàn)腹脹腹瀉、消化不良的比例為13.33%，顯著高于觀察組(3.33%)。賴力等［10］的研究結(jié)果亦證實(shí)，切除膽囊后，消化液反流、腹瀉、消化不良等并發(fā)癥發(fā)生率明顯提高。因此，手術(shù)治療膽囊結(jié)石應(yīng)盡量保留膽囊，以改善患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)膽囊造瘺取石術(shù)由于無法看清膽囊內(nèi)部情況，難以確保膽囊內(nèi)結(jié)石及膽囊壁膽泥清除干凈［11］，影響了保膽取石術(shù)的臨床療效。而微創(chuàng)保膽取石術(shù)由于結(jié)石清除較徹底，有效保證了手術(shù)的治療效果。相關(guān)研究表明，膽囊結(jié)石保膽取石術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為2% ～6%［12］。可能由于樣本量較小，本研究未發(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)病例。

綜上所述，對于符合保膽手術(shù)指征的患者，微創(chuàng)保膽取石術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、臨床療效好等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］徐流波，馬寧，王勛，等.膽囊膽固醇結(jié)石的成因及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(10):114-115.

［2］張新燕，馮遠(yuǎn)德，宋文淵.膽囊結(jié)石病的治療進(jìn)展［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，16(2):251-254.

［3］楊慶巖，劉德，田甜.腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石24例臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(23):92-93.

［4］王國慶.不同手術(shù)方式對急性膽囊炎患者免疫功能及臨床療效的影響［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，18(4):700-701，690.

［5］劉玲，顧殿華，王紹闖，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的療效［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27(17):3139-3141.

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