曹麗娜，尹香花

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州，225001)

子宮異常出血(abnormal uterine bleeding，AUB)是常見(jiàn)的婦科疾病癥狀之一，其發(fā)病原因很多，單憑簡(jiǎn)單的婦科檢查及B超等輔助檢查尚有一定的局限性，很難了解宮內(nèi)病變情況，不足以確診。因此，選擇正確的治療方案意義重大。目前，宮腔鏡檢查以直觀、準(zhǔn)確的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于婦科疾病的診斷與治療，是診斷宮腔內(nèi)疾病的常用方法［1-2］。2007年1月至2013年3月我院采用宮腔鏡檢查并治療100例AUB患者，術(shù)后病理符合率為87%，治愈率為96.84%，效果滿意?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共100例，31～59歲，平均(42±4.3)歲，已婚或有性生活史，臨床主訴為月經(jīng)過(guò)多34例，月經(jīng)頻發(fā)17例，陰道不規(guī)則出血21例，持續(xù)性陰道流血8例，經(jīng)期延長(zhǎng)8例，絕經(jīng)后陰道流血12例。術(shù)前均常規(guī)行B超檢查，提示宮腔內(nèi)占位病變46例，子宮內(nèi)膜增厚32例，未見(jiàn)異常22例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者月經(jīng)干凈3～7 d入院手術(shù)，陰道不規(guī)則出血或大量陰道出血患者予以止血、改善貧血后盡早手術(shù)。詢問(wèn)病史，完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，排除大量活動(dòng)性子宮出血、急性生殖器炎癥、子宮惡性腫瘤、要求生育的宮內(nèi)妊娠、伴有嚴(yán)重的心肺腎疾病等手術(shù)禁忌證。術(shù)前口服米索前列醇 200 μg，軟化宮頸。

1.3 手術(shù)方法 排空膀胱，患者取頭低足高膀胱截石位。擴(kuò)宮后緩慢置入宮腔鏡器械，5%葡萄糖注射液膨?qū)m，膨?qū)m壓力維持在10～20 kPa。由遠(yuǎn)及近觀察宮腔整體形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀況、雙側(cè)輸卵管開(kāi)口等，根據(jù)鏡下發(fā)現(xiàn)的異常進(jìn)一步觀察局部，行內(nèi)膜診刮、息肉摘除、粘膜下肌瘤電切或其他可疑組織切除并送病理檢查，全程B超監(jiān)護(hù)，診斷結(jié)果以夏恩蘭等主編的《婦科內(nèi)鏡學(xué)》為標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后前3個(gè)月每月隨訪一次，以后每3個(gè)月一次，一年后每半年一次，詳細(xì)詢問(wèn)患者月經(jīng)史，復(fù)查B超。

1.5 療效判定 治愈:病情緩解或明顯改善，月經(jīng)基本正常，B超提示宮內(nèi)無(wú)明顯異常;未治愈:術(shù)前、術(shù)后病情無(wú)明顯變化。

2 結(jié)果

2.1 宮腔鏡檢查結(jié)果 鏡下檢查發(fā)現(xiàn):(1)子宮內(nèi)膜過(guò)度增生:內(nèi)膜增厚，伴出血或水腫。(2)子宮內(nèi)膜炎:內(nèi)膜菲薄，有點(diǎn)狀出血斑或毛細(xì)血管分布。(3)子宮粘膜下肌瘤:鏡下見(jiàn)質(zhì)地較硬的贅生物，表面可見(jiàn)血管。(4)子宮內(nèi)膜息肉:宮腔內(nèi)有單個(gè)或多個(gè)、帶蒂或無(wú)蒂表面光滑的贅生物，隨膨?qū)m液浮動(dòng)。(5)子宮內(nèi)膜癌:鏡下見(jiàn)內(nèi)膜呈灰白色，質(zhì)脆，局部有贅生物隆起，呈菜花狀，或伴血管紊亂。(6)妊娠相關(guān)疾病:均為人流術(shù)后宮腔粘連，鏡下見(jiàn)宮腔內(nèi)彌漫多處纖維狀粘連。

100例患者均耐受宮腔鏡檢查，術(shù)中、術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。宮腔鏡與病理組織學(xué)檢查結(jié)果總符合率為87%，術(shù)后子宮內(nèi)膜炎患者抗炎治療，子宮內(nèi)膜增生癥患者口服黃體酮治療，5例內(nèi)膜癌患者另行處理。根據(jù)術(shù)后密切隨訪情況，除5例內(nèi)膜癌患者外，余95例患者宮腔鏡術(shù)后總治愈率為96.84%。宮腔鏡檢查與病理組織學(xué)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。宮腔鏡術(shù)后治愈情況見(jiàn)表2。

表1 宮腔鏡檢查與病理組織學(xué)檢查結(jié)果符合情況

表2 宮腔鏡術(shù)后治愈情況

3 討論

AUB是婦科門診常見(jiàn)主訴之一，主要表現(xiàn)為月經(jīng)過(guò)多、月經(jīng)頻發(fā)、月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道不規(guī)則出血、持續(xù)性陰道流血、絕經(jīng)后陰道流血等。這些臨床表現(xiàn)或多或少都提示了宮腔內(nèi)存在病變的可能性。傳統(tǒng)檢查方法存在一定的局限性，不能準(zhǔn)確、直觀地診斷宮腔內(nèi)病變。宮腔鏡是近年應(yīng)用日益廣泛的檢查技術(shù)，它解決了傳統(tǒng)檢查手段難以解決的難題，同時(shí)避免了臨床診斷的盲目性、損傷性。AUB是宮腔鏡檢查最早、最常見(jiàn)的適應(yīng)證。

3.1 宮腔鏡檢查結(jié)果分析 本研究為100例AUB患者進(jìn)行B超檢查與宮腔鏡檢查，鏡下行診刮、活檢或電切，術(shù)后病理結(jié)果顯示，引起AUB的病變主要為子宮內(nèi)膜過(guò)度增生(41例)、子宮內(nèi)膜息肉(18例)、子宮粘膜下肌瘤(24例)，而病理結(jié)果與宮腔鏡結(jié)果符合率最高的是子宮內(nèi)膜癌(100%)、妊娠相關(guān)疾病(100%)、子宮內(nèi)膜息肉(94.44%)、子宮粘膜下肌瘤(91.67%)，除子宮內(nèi)膜癌另行處理外，其他三種疾病的治愈率均為100%，表明宮腔鏡檢查宮腔病變準(zhǔn)確率高、治愈率高。

宮腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，避免了開(kāi)腹手術(shù)的痛苦，縮短了術(shù)后康復(fù)時(shí)間。本研究中，AUB患者總體治愈率高達(dá)96.84%;引起AUB的宮腔良性病變占95%，主要包括子宮內(nèi)膜過(guò)度增生、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤，對(duì)于難以摘除的粘膜下肌瘤、多發(fā)性息肉，我們行宮腔鏡電切術(shù)，以取代傳統(tǒng)子宮切除，保全了患者的子宮，同時(shí)亦不影響卵巢功能，避免了子宮切除術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3.2 宮腔鏡與診刮術(shù)、B超檢查在AUB中的應(yīng)用

B超檢查是非侵入性檢查，在判斷疾病的初篩工作中具有很重要的作用，但作為影像學(xué)檢查，它缺乏一定的特異性，對(duì)于直徑較小的粘膜下肌瘤或息肉僅能提示回聲增強(qiáng)、增厚或異常，甚至難以發(fā)現(xiàn)異常，導(dǎo)致漏診、誤診。而宮腔鏡技術(shù)是較好的檢查與治療手段，診斷率、治愈率均較高，避免了病情延誤。本研究中，5例內(nèi)膜癌患者術(shù)前B超提示內(nèi)膜厚度分別為6 mm、7 mm、12 mm、16 mm、19 mm，表明單憑B超檢查提示的內(nèi)膜厚度，不足以作為內(nèi)膜癌的判定依據(jù)。對(duì)于絕經(jīng)后陰道流血的高?；颊撸覀儜?yīng)提高警惕。此外，在子宮內(nèi)膜炎的判斷方面，B超檢查并無(wú)確切作用，而宮腔鏡檢查結(jié)果與病理結(jié)果的符合率較高。研究指出，在發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變方面，宮腔鏡檢查較B超檢查更快、更準(zhǔn)確，耐受性更好［3］。當(dāng)然，也有很多研究表明，在不能排除內(nèi)膜病變的情況下，宮腔鏡聯(lián)合B超檢查診斷AUB也是很有必要的［4］。

傳統(tǒng)的診斷性刮宮屬于盲視手術(shù)，僅憑術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)與感覺(jué)進(jìn)行，難以定位局限性病變，對(duì)于微小病變及宮角處容易存在遺漏，如伴發(fā)內(nèi)膜息肉，在診刮時(shí)易刮碎混同內(nèi)膜送檢，造成病檢困難。診刮術(shù)診斷子宮出血存在一定的假陰性。文獻(xiàn)報(bào)道［5］，診刮術(shù)的最高遺漏率達(dá)50%。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，宮腔鏡檢查已有取代診刮術(shù)的趨勢(shì)。宮腔鏡下可很好地直視宮腔內(nèi)病變，尤其微小病變，具有放大效應(yīng)，可便于順利定位、取材，尤其常規(guī)檢查病情難以改善的患者。此外，B超檢查提示圖像異常但不能確定的宮腔內(nèi)病變，或B超檢查提示宮內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，而患者癥狀持續(xù)存在時(shí)，在宮腔鏡檢查的同時(shí)行鏡下活檢，可明顯提高診斷率。本研究中，7例患者B超檢查未見(jiàn)明顯宮腔占位或內(nèi)膜增厚等異常，但病理結(jié)果證實(shí)異常。

3.3 宮腔鏡手術(shù)的體會(huì) 通過(guò)本研究，我們體會(huì):(1)術(shù)前進(jìn)行充分的準(zhǔn)備工作，常規(guī)行B超檢查，大致了解宮腔內(nèi)病變情況，確定宮腔鏡手術(shù)的可能，排除手術(shù)禁忌證。(2)術(shù)前口服米索前列醇軟化宮頸，以減輕術(shù)中患者的痛苦。本組僅1例患者服用后有輕微腹痛，余者均未見(jiàn)明顯副反應(yīng)。(3)術(shù)中避免過(guò)度牽拉宮頸，以免造成宮頸損傷、出血。(4)手術(shù)全程應(yīng)在B超監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，以便于定位微小病灶。行電切術(shù)時(shí)，B超可提示電切深度、范圍、方向等，防止漏切，尤應(yīng)注意疤痕子宮及絕經(jīng)后婦女的萎縮子宮;同時(shí)可防止發(fā)生子宮穿孔等并發(fā)癥。本組無(wú)一例發(fā)生子宮穿孔及內(nèi)臟損傷。(5)膨?qū)m壓力不宜過(guò)大，一般維持在10～20 kPa，手術(shù)時(shí)間一般不超過(guò)60 min，以防止大量灌流膨?qū)m液過(guò)度吸收導(dǎo)致的過(guò)度水化綜合征等。

總之，宮腔鏡技術(shù)已成為診斷、治療AUB的最佳方案，直觀、方便、準(zhǔn)確，手術(shù)安全可靠，對(duì)各類臨床AUB疾病(子宮內(nèi)膜增生癥、子宮粘膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、妊娠相關(guān)疾病等)具有較高的診治價(jià)值，可作為診治婦科宮內(nèi)疾病的首選。

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［3］ 夏恩蘭，李自新.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1.

［4］ 張帥，劉世蘭，張艷軍.B超與宮腔鏡診治子宮異常出血的價(jià)值［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12(8):710-712.

［5］ 孟躍進(jìn)，杜潔華.電視宮腔鏡技術(shù)在子宮內(nèi)膜癌早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.生殖與避孕，2006，26(5):320-321.