鄢碧玉，程 蓉

(四川省人民醫(yī)院城東病區(qū)，四川 成都，610101)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)(laparoscopic total hysterectomy，LTH)及陰式全子宮切除術(shù)(vaginal total hysterectomy，VTH)均屬微創(chuàng)手術(shù)，具有腹壁無瘢痕或瘢痕小、患者創(chuàng)傷小、出血少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被人們接受并受到好評。微創(chuàng)手術(shù)逐步代替?zhèn)鹘y(tǒng)開腹手術(shù)是當(dāng)今婦科發(fā)展的必然趨勢，目的是減小手術(shù)創(chuàng)傷［1］。但兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)對比分析我院近1年為105例子宮良性病變患者行LTH與VTH的臨床資料，總結(jié)兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2012年1月至2013年1月我院為105例患者行全子宮切除術(shù)的臨床資料，按患者自愿原則及術(shù)者對手術(shù)指征的掌握分為兩組，其中55例行LTH(腹腔鏡組)，50例行VTH(陰式組)。12例術(shù)前捫及盆腔粘連，3例子宮大小超過如孕3個(gè)月，均納入腹腔鏡組。兩組患者年齡、病種、合并癥、貧血程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1?；颊咭詫m體疾病如子宮肌瘤及腺肌癥為主(96例，占91.43%);宮頸疾病如宮頸不典型增生等 9例，占8.57%。合并內(nèi)科疾病以高血壓及糖尿病為主，術(shù)前均調(diào)整血壓、血糖至正常范圍;血紅蛋白在80 g/L以下者2例，腹腔鏡組、陰式組各1例，輸血至血紅蛋白在80 g/L以上再施術(shù)。排除合并膽結(jié)石、會陰裂傷等疾病的聯(lián)合手術(shù)。術(shù)前常規(guī)檢查三大常規(guī)、肝腎功、心電圖、彩超、胸片、宮頸TCT檢查，必要時(shí)行心臟彩超、動態(tài)血壓監(jiān)測、內(nèi)膜診刮等。術(shù)前常規(guī)行陰道準(zhǔn)備2～3 d，術(shù)前晚清潔腸道。術(shù)后病理均證實(shí)為良性病變。

1.2 手術(shù)方法 兩種術(shù)式均采用全麻。腹腔鏡組:患者取膀胱截石位，頭低足高30度，臀部距手術(shù)床邊緣0～2 cm，雙下肢分開并外展約100度。臍下緣做10 mm縱行切口，建立氣腹，穿刺Trocar，置入10 mm腹腔鏡，于臍與左髂前上棘連線中外1/3處穿刺第二枚Trocar，臍與左髂前上棘連線中點(diǎn)垂直向外側(cè)1 cm處穿刺第三枚Trocar;置入操作器械。探查盆腔、子宮附件病變情況，并評估能否完成腹腔鏡手術(shù)。如可行腹腔鏡手術(shù)，則于臍與右髂前上棘連線中外1/3處穿刺第四枚Trocar。陰道放置舉宮杯。雙極凝切子宮圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶。需切除附件的患者，切斷骨盆漏斗韌帶。剪開闊韌帶前后葉及膀胱返折腹膜，下推膀胱至宮頸外口1.0～1.5 cm處，凝切宮旁組織，暴露輸尿管及子宮動、靜脈，鈦夾夾閉雙側(cè)子宮動脈，雙極電凝內(nèi)側(cè)子宮動脈并切斷。沿穹窿切除子宮，經(jīng)陰道取出子宮后用2-0可吸收線經(jīng)陰連續(xù)扣鎖縫合陰道殘端。腹腔鏡檢查無滲血后盆腔放置引流管，24 h后如無引流液繼續(xù)引出，可拔除引流管。陰式組:患者取膀胱截石位，放置導(dǎo)尿管后鉗夾牽拉宮頸于陰道口，用2-0可吸收線分別縫扎雙側(cè)子宮動脈下行支，以減少術(shù)中出血。其余手術(shù)步驟按常規(guī)VTH操作［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn)，以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間平均(164.96 ±55.06)min，術(shù)中出血量平均(108.86 ±92.18)ml，最多為 500 ml，系術(shù)中血管損傷(盆腔粘連患者)，術(shù)中輸血2例;術(shù)后體溫超過38.5℃者3例，其中1例血培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌，2例合并上呼吸道感染;發(fā)生下肢深靜脈血栓、皮下氣腫、血管損傷各1例。陰式組手術(shù)時(shí)間平均(123.00 ±17.89)min，術(shù)中出血量平均(160.00 ±54.77)ml，最多為 200 ml，術(shù)中無一例輸血;術(shù)后體溫均＜38.5℃;發(fā)生腸道損傷、輸尿管損傷各1例。兩組患者疾病種類、年齡、術(shù)前血紅蛋白、合并內(nèi)科疾病、子宮重量及術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)前盆腔粘連例數(shù)腹腔鏡組多于陰式組，術(shù)中失血量腹腔鏡組優(yōu)于陰式組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間長于陰式組(P＜0.05)。兩組患者手術(shù)結(jié)果見表2。

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患者臨床資料的比較(±s)

子宮大小(n)個(gè)月腹腔鏡組組別 例數(shù)(n)年齡(歲)血紅蛋白(ρ/g·L-1)合并內(nèi)科疾病(n)術(shù)前盆腔粘連(n)正常 ＜如孕3個(gè)月 ≥如孕3＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 55 46.10 ±4.61 109.08 ±20.31 10 12 20 32 3陰式組 50 45.60 ±5.51 113.61 ±20.55 9 0 32 18 0 P

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(t/min)術(shù)中失血量(V/ml)肛門排氣時(shí)間(t/h)子宮重量(m/g)并發(fā)癥(n)術(shù)后住院時(shí)間(t/d)腹腔鏡組 164.96 ±55.06 108.86 ±92.18 18.05 ±2.36 228 ±153 3 5.67 ±2.01陰式組 123.00 ±17.89 160.00 ±54.77 11.23 ±3.69 201 ±112 2 5.06 ±2.45 P ＜0.05 ＜0.01 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 手術(shù)方式的選擇 手術(shù)指征、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及盆腔解剖關(guān)系是決定手術(shù)方式的要素，保證手術(shù)安全、有效是選擇手術(shù)方式的基本原則［3］。文獻(xiàn)報(bào)道［4］，VTH術(shù)后無切口疼痛，無需使用鎮(zhèn)痛劑，手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)正常活動時(shí)間短，是較理想的術(shù)式。但VTH手術(shù)視野較小，不能了解其他臟器情況，且容易損傷鄰近臟器，尤其子宮較大(大于如孕3個(gè)月)、合并盆腔其他疾病時(shí)，經(jīng)陰操作困難。LTH手術(shù)視野更清晰，可全面探查盆、腹腔，尤其合并子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連等疾病的患者，腹腔鏡子宮切除術(shù)避免了陰式手術(shù)的困難，更具優(yōu)勢。LTH術(shù)中如發(fā)現(xiàn)盆腔其他疾病，可同時(shí)進(jìn)行治療，如子宮內(nèi)膜異位癥病灶切除、卵巢腫瘤切除、陰道斷端懸吊、闌尾切除等。對于復(fù)雜病例如盆腔粘連或較大子宮(≥如孕3個(gè)月)的患者，腹腔鏡手術(shù)較陰式手術(shù)安全性更高［5］。

3.2 手術(shù)療效 本研究中，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間略長，可能與術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)、手術(shù)器械不夠精良及患者病情有關(guān)。術(shù)前評估盆腔粘連(12例)及較大子宮(3例)患者均納入腹腔鏡組，這可能也是手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥等與其他文獻(xiàn)報(bào)道不一致的原因［6］。腹腔鏡組均使用雙極電凝完成操作，對于大血管如子宮動脈的止血，超聲刀優(yōu)于雙極電凝。目前我院腹腔鏡手術(shù)一般使用超聲刀，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，出血量明顯減少，但病例數(shù)據(jù)較少，尚需進(jìn)一步觀察。腹腔鏡組出血量少于陰式組，可能與腹腔鏡手術(shù)的自身特點(diǎn)有關(guān)，腹腔鏡術(shù)中首先暴露血管，先凝后切，因此出血主要發(fā)生在電凝不徹底或損傷血管時(shí);而陰式組雖然預(yù)防性縫扎子宮動脈下行支，但手術(shù)不夠精細(xì)，止血被動，因此出血相對略多。陰式組肛門排氣時(shí)間優(yōu)于腹腔鏡組，可能與陰式手術(shù)對腸道干擾小有關(guān)。

3.3 手術(shù)并發(fā)癥 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率取決于術(shù)前的危險(xiǎn)因素、手術(shù)指征的掌握及術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)［7］。本研究中，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。發(fā)生并發(fā)癥的患者多為術(shù)前手術(shù)指征掌握不嚴(yán)格，如平臍的較大子宮選擇腹腔鏡手術(shù)，操作空間有限，手術(shù)難度高，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長，術(shù)中出血較多，術(shù)后并發(fā)癥如下肢深靜脈血栓發(fā)生率高等。盆腔粘連嚴(yán)重的患者行陰式手術(shù)時(shí)，因解剖變異，層次不清，術(shù)中出血多，手術(shù)時(shí)間長，可能損傷鄰近器官如腸管、輸尿管、膀胱。盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸肌瘤、既往手術(shù)史等均可造成輸尿管移位，增加輸尿管的損傷幾率［8］。因此術(shù)前嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)者應(yīng)熟悉盆腔解剖關(guān)系，具有豐富的腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，具備豐富的腹腔鏡下分離粘連及嫻熟的鏡下縫合技巧［9］。子宮較大、周圍粘連的患者，經(jīng)陰輔以腹腔鏡手術(shù)可拓寬手術(shù)適應(yīng)證，明顯提高手術(shù)安全性［10］。

腹腔鏡及陰式子宮切除術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，相較陰式手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)視野更清晰，尤其合并子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連等疾病的患者。術(shù)前嚴(yán)格評估手術(shù)危險(xiǎn)因素、把握手術(shù)指征并具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，因此術(shù)者應(yīng)根據(jù)手術(shù)指征、自身手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及患者情況選擇合適的手術(shù)方式，以減少并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性。

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