許春平，趙獻(xiàn)明，曾 波，黎素軍，梁偉東

(廣西南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣硬化斑塊破裂及在病變部位的血栓形成是導(dǎo)致急性冠脈綜合征(ACS)的主要原因，而斑塊局部的炎癥細(xì)胞浸潤及一些具有生物學(xué)活性的介質(zhì)的釋放是導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的重要因素之一。血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF－α)，白介素－1(IL－1)和白介素－6(IL－6)均為血管炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物，其血清水平的高低有助于區(qū)分高危心血管病患者［1］。近來他汀類調(diào)脂藥物的抗炎作用備受關(guān)注［2］。本研究檢測(cè)了非ST段抬高的ACS患者行冠脈支架置入術(shù)(PCI)前后血清CRP、TNF－α、IL－1和IL－6水平的變化及阿托伐他汀預(yù)處理對(duì)其的影響，初步探討阿托伐他汀預(yù)處理對(duì)非ST抬高ACS患者PCI后炎性因子和預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2007年6月至2009年12月在我院住院的非ST抬高的急性冠脈綜合癥(ACS)患者76例，其中男性患者49例，平均年齡(53.6±12.8)歲，女性患者27例，平均年齡(52.9±14.6)歲。所有患者均符合世界衛(wèi)生組織的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中非ST段抬高型急性心肌梗死的患者為33例，不穩(wěn)定型心絞痛的患者為43例。排除4周內(nèi)服用降脂藥物，以及伴有嚴(yán)重肝臟及腎臟疾病患者。將76例患者隨機(jī)分組為阿托伐他汀預(yù)處理組(共38例)和對(duì)照組(共38例)。兩組間年齡、性別及心腦血管主要相關(guān)危險(xiǎn)因素(吸煙、高血壓病、糖尿病)的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組臨床資料和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料的比較(±s)

表1 兩組臨床資料和相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查資料的比較(±s)

項(xiàng)目 阿托伐他汀預(yù)處理組 對(duì)照組年齡(歲)54.1±13.4 53.7±14.3男性n(%) 24(61.2) 25(65.8)吸煙n(%) 21(55.3) 18(47.4)體重指數(shù)(kg/m2) 25.12±3.11 25.83±2.66收縮壓(mmHg) 134.6±14.7 135.2±13.9舒張壓(mmHg) 81.7±9.5 82.6±10.2*空腹血糖(mmoL/L) 6.22±1.37 6.20±1.74 TC(mmoL/L) 5.57±0.85 5.58±0.55 TG(mmoL/L) 2.27±0.68 2.19±0.75 HDL－C(mmoL/L) 1.26±0.34 1.27±0.29 LDL－C(mmoL/L) 2.64±0.62* 2.63±0.52*

1.2 方法：阿托伐他汀預(yù)處理組于PCI前24h內(nèi)服用80mg阿托伐他汀，對(duì)照組于PCI前24h內(nèi)未服用阿托伐他汀。所有的患者在術(shù)前都常規(guī)服用600mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷，并于48h內(nèi)行PCI治療。兩組術(shù)后均長期服用常規(guī)劑量阿托伐他汀(每日20mg)、阿司匹林、氯吡格雷。于手術(shù)前及術(shù)后6h、12h、1周取患者靜脈血10mL注入EDTA抗凝管，混合均勻后進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)。CRP，腫瘤壞死因子α(TNF－α)，IL－1和IL－6均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)測(cè)定，試劑盒均由美國博適(Biosite)公司提供。上述三個(gè)指標(biāo)在標(biāo)本收齊后同時(shí)進(jìn)行一次性測(cè)定。同時(shí)在30d和60d內(nèi)觀察患者主要心臟不良事件發(fā)生例數(shù)，包括顯著心力衰竭(EF＜35%)、ST段抬高的心肌梗死、死亡。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后血清炎性因子的變化：與術(shù)前相比，阿托伐他汀預(yù)處理組和對(duì)照組術(shù)后的血清CRP、TNFα、IL－1β和IL－6水平均逐漸下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(統(tǒng)計(jì)結(jié)果未標(biāo)注)。術(shù)后12h和1周中，阿托伐他汀預(yù)處理組的血清CRP、TNF－α、IL－1β和IL－6水平顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而術(shù)后6h的兩組血清炎性因子比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，見表2。

表2 兩組術(shù)前術(shù)后的相關(guān)血清炎性因子的比較(±s)

表2 兩組術(shù)前術(shù)后的相關(guān)血清炎性因子的比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.01，*P＜0.05

時(shí)間 阿托伐他汀預(yù)處理組 對(duì)照組術(shù)前CRP(mg/L) 44.25±13.31 48.06±12.38 TNF－α(pg/mL) 132.46±41.78 138.33±49.05 IL－1β(pg/mL) 97.44±35.23 103.85±41.92 IL－6(pg/mL) 57.42±15.28 59.63±18.34術(shù)后6h CRP(mg/L) 38.12±11.28 37.66±12.68 TNF－α(pg/mL) 128.25±42.46 125.37±37.08 IL－1β(pg/mL) 86.37±31.32 87.68±35.65 IL－6(pg/mL) 50.11±30.35 48.93±31.43術(shù)后12h CRP(mg/L) 30.62±10.34* 31.28±11.57 TNF－α(pg/mL) 112.44±37.23* 115.07±36.25 IL－1β(pg/mL) 73.17±23.45* 78.64±21.08 IL－6(pg/mL) 40.43±21.87 41.23±19.36術(shù)后1周CRP(mg/L) 18.43±5.68* 21.42±6.83 TNF－α(pg/mL) 62.45±12.37# 72.43±15.54 IL－1β(pg/mL) 33.02±9.23* 38.45±11.48 IL－6(pg/mL) 25.17±12.84*31.36±10.65

2.2 兩組術(shù)后心臟不良事件發(fā)生例數(shù)的比較：術(shù)后30d和60d，阿托伐他汀預(yù)處理組和對(duì)照組的心臟不良事件發(fā)生例數(shù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

表3 兩組心臟不良事件發(fā)生例數(shù)的比較(±s)

表3 兩組心臟不良事件發(fā)生例數(shù)的比較(±s)

注：兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

不良事件 阿托伐他汀預(yù)處理組 對(duì)照組術(shù)后30d顯著心力衰竭 6 5 ST段抬高的心肌梗死 2 1死亡 1 1術(shù)后60d顯著心力衰竭 8 6 ST段抬高的心肌梗死 5 6死亡2 3

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)的概念包括不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，ST段抬高急性心肌梗死(AMl)，非ST段抬高性AMI，其發(fā)病的主要機(jī)制是在斑塊破裂的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性血栓形成。研究發(fā)現(xiàn)，ACS患者的冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在局部炎癥，斑塊肩部是炎癥的好發(fā)部位［3］。研究還提示，并非血管內(nèi)皮斑塊破裂造成炎癥細(xì)胞激活，而是被激活的炎癥細(xì)胞促進(jìn)了血管內(nèi)皮斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)向破裂的進(jìn)程。ACS的癥狀消失一段時(shí)間后炎癥仍可持續(xù)存在，并有可能再發(fā)急性冠脈事件［4］。

他汀類藥物都是3－羥基－3－甲基戊二酸單酰COA還原酶抑制劑，其在臨床上的應(yīng)用尤其是在急性冠脈綜合癥中的應(yīng)用創(chuàng)造了冠心病治療的新時(shí)代，不僅僅是它的降血脂相關(guān)作用［5］，還有其改善血管內(nèi)皮功能、減少斑塊表面張力、抗炎等作用，使斑塊趨于穩(wěn)定。他汀類藥物可以抑制核因子B在巨噬細(xì)胞及血管平滑肌細(xì)胞中的活化作用。消除巨噬細(xì)胞對(duì)血管內(nèi)皮的浸潤，降低炎性介質(zhì)、炎性細(xì)胞因子和新生內(nèi)膜、中膜的水平，從而減輕斑塊的炎癥相關(guān)反應(yīng)［6］。

Schwartz等［4］的MIRACL研究是第一次在ACS早期進(jìn)行的強(qiáng)化降血脂治療的國際性的臨床研究，3086例急性冠脈綜合癥患者發(fā)病后24－96h內(nèi)開始接受阿托伐他汀鈣片每天80mg或安慰劑共16周。研究結(jié)果顯示，阿托伐他汀組的心臟停搏、非致死性心肌梗死或死亡、心絞痛惡化住院的所有聯(lián)合終點(diǎn)與安慰劑組比較下降16%，心絞痛及腦卒中的相對(duì)危險(xiǎn)性分別下降26%和50%。張霞等［7］研究發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀可通過改善內(nèi)皮功能從而改善冠心病介入治療的預(yù)后。陳元立等［8］發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，阿托伐他汀治療組缺血事件發(fā)生率(包括心源性死亡、心肌梗死、腦血管意外、血管成形術(shù)、心絞痛惡化而需要住院)明顯下降。本組資料提示了阿托伐他汀預(yù)處理對(duì)非ST抬高ACS患者PCI后炎性因子在干預(yù)12h后和干預(yù)1周后有積極作用，從而迅速穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊。但術(shù)后30d和60d兩組的心臟不良事件發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管許多研究認(rèn)為他汀類藥物對(duì)接受PCI術(shù)后的ACS患者有益，如有效降低PCI圍手術(shù)期心臟不良事件。

［1］ 陸治平，黃進(jìn).阿托伐他汀對(duì)CHF患者血清胱抑素C、心腎及炎性指標(biāo)的影響［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11(4)：542，588.

［2］ Arita Y，Kihara S，OuchiN，et al.Paradoxical decrease of an adipose－specific protein，adiponectin，in obesity［J］.Biochem Biophys Res Commun，1999，257(1)：79－83.

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［7］ 張霞，曹艷君，張紅雨.阿托伐他汀對(duì)冠脈介入治療術(shù)后內(nèi)皮功能不全的干預(yù)研究［J］.河北醫(yī)學(xué)，2010，16(12)：43－45.

［8］ 陳元立，劉宗亮.急性冠脈綜合征早期應(yīng)用阿托伐他汀臨床觀察［J］.贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27(3)：435－436.