邊菁哲 劉國華，白連祥，張德蘊

(1.河北省承德市中醫(yī)院老年病科，河北 承德 067000 2.河北省寬城滿族自治縣醫(yī)院，河北 寬城 067600)

1 資料與方法

1.1 診斷標準［1］：糖尿病空腹血糖(FPC)≥7.0mmoL/L(130mg/dL);或糖耐量實驗(OGTT)中餐后2h血糖(2HPG)≥11.1mmoL/L(200mg/dl)，或有糖尿病癥狀(多飲、多尿、體重下降、視力模糊等)且隨機血糖≥11.1mmoL/L(200mg/dL)。

1.2 納入標準：凡經(jīng)上述診斷標準確診為2型糖尿病的患者，不論其是否已經(jīng)開始降糖藥物治療均可入選為觀察病例。

1.3 排除病例。

1.3.1 雖然血糖高于正常，但試驗導(dǎo)入階段，通過飲食控制，增加活動量等非藥物治療干預(yù)后，血糖可降至診斷值以下者。

1.3.2 妊娠和哺乳期可能對本藥過敏，故不列入觀察對象。

1.3.3 不愿意服用中草藥湯劑，或有精神方面疾患者。

1.3.4 1型糖尿病

1.3.5 近一個月合并酮癥酸中毒或代謝性紊亂等急性并發(fā)癥以及合并感染者。

1.4 一般資料：男，79例，女，68例。年齡：30歲以下5例;31－40歲的19例;41－50歲的38例;51－60歲的56例;61－70歲的24例;70歲以上5例。本組以50－60歲者為多;41－50歲者次之。病程：一年以內(nèi)39例;1－3年37例;3－5年23例;5－7年20例;7－10年18例;10年以上的10例。初診未予任何藥物治療(未服藥組)28例，應(yīng)用口服藥物治療(口服藥物組)89例，采用胰島素治療(胰島素組)30例。

1.5 治療方案：原有治療方案的基礎(chǔ)上加用張氏清降飲。張氏清降飲由天花粉、太子參、知母、山萸肉、生地黃、女貞子、石膏、黃柏、桑葉、五味子等中草藥組成。煎藥機煎成150mL/袋。每次一袋，3次/d，飯前口服。

2 療效觀察與結(jié)果

2.1 觀察方法

2.1.1 治療前由門診醫(yī)師填寫觀察病歷表，并按表中的規(guī)定分別做血糖譜：空腹血糖(靜脈血漿血糖)，三餐后2h血糖(外周毛細血管血糖)，晚睡前血糖(外周毛細血管血糖)、尿糖、糖化血紅蛋白以及肝腎功能等客觀指標的測定，并記錄在冊。

2.1.2 每周分別查同日空腹靜脈血漿血糖及早餐后2h外周毛細血管血糖、以及當日尿糖一次。治療期間密切監(jiān)測并記錄低血糖發(fā)生情況。三個月治療結(jié)束時重復(fù)測定血糖譜(具體同上)、尿糖、糖化血紅蛋白以及肝功能和腎功能。

2.1.3 三個月結(jié)束后，將治療前的檢查結(jié)果和治療后的各項檢查結(jié)果相對比進行療效判定。

2.2 療效判定標準

2.2.1 臨床控制：臨床癥狀基本消失，空腹血糖下降至≤7.0mmoL/L;餐后2h血糖≤8.5mmoL/L;或空腹及餐后2h血糖較治療前下降達35%。糖化血紅蛋白≤7.0。

2.2.2 顯著療效：臨床癥狀明顯改善，空腹血糖≤8.0mmoL/L，餐后2h血糖≤10.0mmoL/L或比治療前下降25%。糖化血紅蛋白≤8.0mmoL/L。

2.2.3 有效：臨床癥狀有所改善，空腹血糖及餐后2h血糖較治療前血糖水平下降15%。糖化血紅蛋白≤10.0mmoL/L。

2.2.4 無效：臨床癥狀和血糖均無改善。

2.3 治療結(jié)果：本組2型糖尿病147例。臨床控制49例，占33.33%;顯著療效35例，占23.81%;有效53例，占36.05%;無效10例，占6.80%;總有效率為93.20%。臨床控制及顯著療效為57.14%。低血糖發(fā)生情況：未服藥組0例，口服藥物組24例，胰島素組5例。針對發(fā)生低血糖的患者經(jīng)酌情調(diào)整口服藥物及胰島素的劑量后，均未再發(fā)生低血糖。將患者治療前后血肝、腎功能各項指標對比未見顯著變化。

2.4 病程與療效的關(guān)系：就診時病程在一年以內(nèi)39例，臨床控制及顯著療效的有28例，占71.79%;1－3年37例，臨床控制及顯著療效的有26例，占70.27%;3－5年23例，臨床控制及顯著療效的有13例，占56.52%;5－7年20例，臨床控制及顯著療效的有11例，占55.00%;7－10年18例臨床控制及顯著療效的5例，占27.78%;10年以上的10例，臨床控制及顯著療效的1例，占10.00%。

表1 病程與療效的關(guān)系分析表

3 討論

糖尿病屬中醫(yī)學(xué)“消渴”范疇，歷代醫(yī)家大多認為本病的病機以陰虛為本，燥熱為標，治療分上中下三消論治，以養(yǎng)陰生津、潤燥清熱為原則，佐以潤肺、清胃、滋腎等法，其病位分別在肺、胃、腎，隨著廣大醫(yī)學(xué)者研究的深入，從不同角度提出了各自的觀點，楊競教授提出了“脾虛失健乃糖尿病發(fā)病之本”之論［2］。林梅［3］通過對古籍記載的研究，結(jié)合臨床實踐與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)脾虛、腎虛是糖尿病發(fā)生之本，而瘀血阻絡(luò)是糖尿病之主要標證。王暉等［4］認為糖尿病在發(fā)生發(fā)展過程中存在著不同階段的基本病機，即脾腎精虧、真氣不足(原始期)→氣陰兩虛，氣化失常(前驅(qū)期)→陰虛燥熱，氣機郁滯(消渴期)→陰陽失調(diào)，氣血逆亂(逆歸期)四個階段，脾腎精氣不足是四期的固有病機，氣機失調(diào)、氣化失常是貫穿于糖尿病整個病理過程共有的基本病機。張主任在長期的研究中提出了三焦火盛理論，并以降“三焦之火”為治則組方，創(chuàng)立了清降飲。

3.1 三焦火盛的理論基礎(chǔ)：心火獨亢，引動相火，導(dǎo)致腎陰損耗;心火與腎水應(yīng)相互交通，才能達到生理平衡，否則出現(xiàn)病理變化，若腎陰虛火旺，腎水不能上濟心火，引動相火，加重了心火熾盛是產(chǎn)生上焦火盛的主要結(jié)果，其原因是陰虛火旺所致;再者肺陰不足，肺虛不能管攝水液，以敷全身，產(chǎn)生內(nèi)熱，熱盛傷津，津液暗耗，生為燥熱，熱郁日久化火，火邪傷肺也是上焦燥熱的主要結(jié)果和腎陰虛火旺的原因。胃為陽明燥金，脾為燥陰濕土，胃需脾陰之濡，脾需胃陽之熙。由于酷嗜煎炒烹炸胃熱灼脾，迫使脾陰輸泄無度。若恣食肥甘，或縱欲損泄腎陰，陰虛火熾導(dǎo)致胃火旺盛。是產(chǎn)生燥熱的病理基礎(chǔ)，綜上所述，引起本病的原因關(guān)鍵是心火、肺燥、胃熱、腎虛。而導(dǎo)致心火、肺燥、胃熱、腎虛的關(guān)鍵是陰虛火旺，水不制火。故筆者認為糖尿病的發(fā)生與三焦火盛有關(guān)，而采用清上、中、下三焦之熱的藥物治療本病。

3.2 組方分析：方中黃連清上焦心肺之熱，石膏清中焦之胃熱，黃柏清下焦之熱，三藥做為本病的主藥，共奏清瀉三焦之熱的功效;五味子斂肺，滋腎，生津，山萸肉補益肝腎生津止渴，女貞子補益肝腎清虛熱，太子參補益肺脾，益氣生津，四者合用起到滋補肺脾肝腎四臟之陰，針對本病的根本－陰虛，滋而不膩;花粉、知母、桑葉清肺潤燥，生地清熱生津，增加清熱養(yǎng)陰之功能，使清熱不易太過，且不損傷陰液。諸藥相配共奏清三焦熱，滋四臟陰，益氣生津之功效，從而達到治療的目的。

現(xiàn)代藥理研究表明黃連中含有多種生物堿，主要是小檗堿(又稱黃連素)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)小檗堿具降血糖的作用。張茜等［5］研究發(fā)現(xiàn)小檗堿不僅能有效降低小鼠FBG，改善胰島素敏感性，還能調(diào)節(jié)脂代謝。

3.3 病程與療效關(guān)系的分析：將病程在3年以下的患者與7年以上的患者相比較：經(jīng)百分比顯著性測驗X2=4.61(P＜0.05)有顯著差異。病程越短，治療效果就越好;隨著病程的延長本方劑的療效也隨之減低。

3.4 中藥“張氏清降飲”不僅療效肯定，而且見效快，對絕大多數(shù)2型糖尿病患者均在2－4周內(nèi)獲得明顯療效，在應(yīng)用本品后84例獲得滿意效果。部分患者西藥劑量不變加用“張氏清降飲”后血糖明顯改善，對于輕癥患者有效后酌減甚至停用原用的口服降糖藥物，中藥繼續(xù)有效，實際上也證實了本品具有獨立的降糖作用。

3.5 對已存在嚴重合并癥以及病程較長的糖尿病患者中，多數(shù)都已經(jīng)存在了不同程度的肝腎功能不全者，對于這些患者在選用某些磺脲類、雙胍類等降糖藥物時有可能加重肝腎功能的損害。本研究147例患者，無論是聯(lián)合各類口服降糖藥物或是單獨使用本品均未加重肝、腎功能損害，比較安全理想。

［1］ WHO專家咨詢報告：糖尿病的定義、診斷、分型與糖尿病并發(fā)癥(摘登)［J］.遼寧實用糖尿病雜志，2000，8(4)：52－53.

［2］ 賀文廣，楊競，鐘麗紅.楊競從脾論治糖尿病的經(jīng)驗［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2005，(3)：27.

［3］ 林梅.從虛從瘀論治糖尿病［J］.四川中醫(yī)，2005，23(3)：9.

［4］ 王暉，陳霞波，周建揚，等.淺論糖尿病各階段的中醫(yī)病機［J］.中醫(yī)雜志，2004，45(2)：157.

［5］ 張茜，肖新華，等.黃連素降糖調(diào)脂機制的研究［J］.中國實驗動物學(xué)報，2011，19(1)：29－33.