汪林源（安徽省安慶市岳西縣醫(yī)院，安徽 安慶 246600）

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是臨床上的常見病和多發(fā)病，開腹手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率相對較高，如何降低膽道再次手術(shù)的發(fā)生率、減少再次手術(shù)風(fēng)險是當(dāng)今肝膽外科研究的重點(diǎn)[1]?；仡櫺苑治?6例膽道再次手術(shù)患者臨床資料，并分析再次手術(shù)的原因，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者均為2007年1月～2011年12月我院收入的膽道術(shù)后肝內(nèi)外膽管結(jié)石再發(fā)，共56例，男21例，女35例，年齡28～79歲，平均（51.3±12.1）歲?；颊哂谛g(shù)前經(jīng)彩超或者CT診斷為肝內(nèi)外膽管結(jié)石復(fù)發(fā)或者殘留，既往1次膽道手術(shù)病史者50例，2次手術(shù)者6例。入選患者中排除急性梗阻性化膿性膽管炎、排除重度肝硬化、排除心肺腎功能障礙而不能耐受手術(shù)者，排除出血傾向明顯等不耐受手術(shù)者。所有膽道手術(shù)患者首次手術(shù)中膽囊切除31例（55.3%）、膽囊切除+膽總管探查+T管引流術(shù)21例（37.5%）、膽囊切除+膽總管探查+肝左外葉切除術(shù)1例（1.8%）、膽囊切除+膽總管探查+膽腸吻合術(shù)2例（3.6%）、膽總管切開取石術(shù)1例（1.8%）。

1.2 膽道再次手術(shù)原因：膽道再次手術(shù)原因分析中，本組再次手術(shù)主要原因包括膽管結(jié)合殘留/復(fù)發(fā)、殘留膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石、醫(yī)源性損傷以及膽管狹窄等。以膽管結(jié)合殘留/復(fù)發(fā)最為多見，其中膽管結(jié)合殘留/復(fù)發(fā)43例（76.8%），殘留膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石9例（16.1%），醫(yī)源性損傷3例（5.4%），膽管狹窄1例（1.7%）。

1.3 膽道再次手術(shù)方法：患者術(shù)前均于全麻或者腰硬聯(lián)合麻醉下行右腹直肌旁切口或者肋緣下前切口進(jìn)入，切口平均在10～15 cm，分離腹壁以及肝臟與腹腔內(nèi)粘連臟器，術(shù)中取石并鉗取，同時配合膽道鏡取石。

2 結(jié)果

本組患者再次手術(shù)后給予平均6個月隨訪，患者平均手術(shù)時間為（162.4±21.5）min，出血量為（150.7±28.8）ml，平均排氣時間為（90.4±29.2）h，術(shù)后9例患者存在殘留結(jié)石，殘石率為32.1%。另外有切口感染1例，呼吸道感染1例。

3 討論

肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%～70%，患者再次手術(shù)率較高，肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)最主要病理原因在于膽道梗阻和感染，由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石是肝膽外科最為復(fù)雜及難治的非惡性腫瘤類疾病，反復(fù)的手術(shù)不但增加患者創(chuàng)傷以及痛苦，同時也破壞了腹壁肌肉以及體表神經(jīng)，增加切口感染及脂肪液化的機(jī)會，切口疝形成幾率也將相應(yīng)增加[2]。此外，開放手術(shù)不但破壞了腹腔正常解剖結(jié)構(gòu)，使腹腔組織暴露于空氣中，并增加了術(shù)后腸梗阻以及腸粘連的機(jī)會，因此找出再次膽道手術(shù)原因及預(yù)防顯得尤為重要。在膽道再次手術(shù)原因分析中，本組再次手術(shù)主要原因包括膽管結(jié)合殘留/復(fù)發(fā)、殘留膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石、醫(yī)源性損傷以及膽管狹窄等。其中以膽管結(jié)合殘留/復(fù)發(fā)43例（76.8%）及殘留膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石9例（16.1%）最為多見，與國內(nèi)陳曉鵬等人報道相符合[3]。其原因可能在于：①術(shù)中操作擠壓了膽囊導(dǎo)致膽囊頸或膽管小結(jié)石并未發(fā)現(xiàn)。②首次術(shù)前檢查不全面，術(shù)中結(jié)石位置判斷不準(zhǔn)確而有遺漏。③膽囊狹窄未獲得解除，術(shù)中未取凈結(jié)石僅靠其自行排出。此外，本組研究表明，醫(yī)源性膽管損傷占再次手術(shù)發(fā)生率的5.4%，其原因在于手術(shù)操作失誤、膽囊管解剖變異性、Calot三角區(qū)水腫嚴(yán)重粘連等局部病變因素等方面[4]。本組還有1例患者由于膽管狹窄再手術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其原因在于膽管外存在炎性水腫壓迫。

再次手術(shù)治療方面，本組采用開腹手術(shù)治療，患者平均手術(shù)時間為（162.4±21.5）min，出血量為（150.7±28.8）ml，平均排氣時間為（90.4±29.2）h，術(shù)后9例患者存在殘留結(jié)石，殘石率為32.1%。另外有切口感染1例，呼吸道感染1例。本組研究認(rèn)為開放式手術(shù)不但破壞了腹腔的正常解剖結(jié)構(gòu)，使腹腔內(nèi)組織暴露于空氣當(dāng)中，從而增加了術(shù)后腸粘連以及腸梗阻的機(jī)會，因此再次手術(shù)中詳細(xì)評估手術(shù)風(fēng)險，規(guī)范手術(shù)操作顯得尤為重要[5]。

綜上所述，本組研究認(rèn)為膽道再次手術(shù)盡量減少或者消除殘留結(jié)石，強(qiáng)化手術(shù)潛在危險性，并規(guī)范化手術(shù)操作是降低膽道再次手術(shù)率的重要因素。

[1] 袁 波,廖錦岐,程 玉.肝內(nèi)膽管結(jié)石肝部分切除療效臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2011,17(10):1176.

[2] 馮變喜.肝膽胰外科理論與實(shí)踐[M].北京:科學(xué)出版社,2007:369.

[3] 陳曉鵬,房淑彬,瞿 章,等.膽道再手術(shù)的原因及其對策[J].中國實(shí)用外科雜志,1998,18(2):101.

[4] 張永杰.消化道手術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷的防治[J].中國實(shí)用外科雜志,2005,25(9):518.

[5] 張維建,張亞忠,方 瑤,等.開腹膽道術(shù)后再次腹腔鏡膽道探查8例分析[J].外科理論與實(shí)踐,2009,14(1):67.