李曉玲，龔蘇蘇

近年來，護(hù)士在執(zhí)業(yè)過程中的安全問題得到越來越廣泛的關(guān)注，如何最大限度地保障護(hù)士執(zhí)業(yè)安全已被提到議事日程。護(hù)理人員安全與否，與其所處環(huán)境是否重視安全密切相關(guān)。安全氛圍是指員工對組織工作環(huán)境安全問題的整體感知［1］，積極的安全感知能提升員工的安全行為，也能減少職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)［2］。安全氛圍已成為當(dāng)代健康和安全管理思想的重要基石［3］。鑒于此，筆者就醫(yī)院安全氛圍在護(hù)士職業(yè)安全中的研究現(xiàn)狀做一綜述，以期為提高護(hù)理職業(yè)安全提供科學(xué)參考。

1 安全氛圍定義

以色列學(xué)者Zohar［1］于1980年初次引入安全氛圍的概念，用于描述組織內(nèi)員工在某一時(shí)刻共同對工作環(huán)境安全管理實(shí)踐認(rèn)知。此后，各國學(xué)者對安全氛圍的定義與之相似，認(rèn)為安全氛圍是一個(gè)群體或組織成員對安全政策、程序和實(shí)踐共享的知覺，它能夠描述組織安全狀況，是勞動者對管理層的獎(jiǎng)賞和支持，以及對管理實(shí)踐的期望的知覺［4］。它可隨著環(huán)境和狀態(tài)的變化而變化，具有不穩(wěn)定性和變化性［5］。安全氛圍的測量有助于診斷一個(gè)組織或工作單位潛在的安全問題，這些安全問題可影響醫(yī)務(wù)人員和病人的安全行為及醫(yī)療結(jié)果。

2 安全氛圍的測量

安全氛圍評估中，由于醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、研究對象、測量時(shí)間不同，研究者或機(jī)構(gòu)得到的某一種工具未必能得到科學(xué)的推廣，實(shí)證研究中往往都是自行開發(fā)工具或依據(jù)已有問卷進(jìn)行修訂。有報(bào)告指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全氛圍的維度主要涵蓋以下方面：安全管理、安全系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)感知、工作要求、安全報(bào)告、安全態(tài)度/行為、交流/反饋、團(tuán)隊(duì)合作、個(gè)人資源和組織因素［6］。Gershon等［7］編制的醫(yī)院安全氛圍量表（hospital safety climate scale，HSCS）是最早評估醫(yī)院安全氛圍的工具之一，量表各維度Cronbach’sα系數(shù)在0.71～0.84。HSCS包括個(gè)人防護(hù)裝備的可用性、管理支持、防護(hù)障礙、反饋/培訓(xùn)、清潔/有序、沖突/溝通6個(gè)維度，20個(gè)條目，采用Likter 5級評分，得分越高，醫(yī)院安全氛圍越好。林春金［8］在HSCS的基礎(chǔ)上修訂了中文版醫(yī)院安全氛圍量表，新增9個(gè)條目，因子分析顯示保留5因子結(jié)構(gòu)較為適宜，分別為：管理者態(tài)度、防護(hù)設(shè)備、溝通、教育訓(xùn)練、工作環(huán)境，各分量表Cronbach’sα系數(shù)在0.706～0.772。

3 護(hù)理人員安全氛圍相關(guān)研究

3.1 護(hù)理人員對醫(yī)院安全氛圍感知現(xiàn)狀 醫(yī)院護(hù)士對安全氛圍的感知處于中等水平。在Gershon等［7］的調(diào)查中，醫(yī)務(wù)人員對安全防護(hù)設(shè)備、高級管理支持和工作妨礙3個(gè)因子的感知得分最高，工作沖突和環(huán)境清潔2個(gè)維度得分最低。Derek等［9］在對日本護(hù)理人員安全氛圍調(diào)查顯示，得分最高的選項(xiàng)為“醫(yī)院可方便獲得一次性手套”，以及“可方便獲得健康和安全手冊，而在工作妨礙、教育培訓(xùn)方面的感知得分處于較低水平，與Gershon等［7］研究結(jié)果相似。林春金［8］對臺灣護(hù)理人員進(jìn)行安全氛圍調(diào)查，發(fā)現(xiàn)護(hù)理人員對醫(yī)院安全氛圍感知平均得分為106.6分（總分145分），對醫(yī)院安全氛圍感知以防護(hù)設(shè)備最高，其次為醫(yī)院感染控制計(jì)劃及工作環(huán)境，對溝通及管理者態(tài)度感知最低。黃冬枚等［10］報(bào)告，我國護(hù)士對醫(yī)院安全氛圍感知得分略高于林春金的結(jié)果，其各維度得分依降序排列依次為：教育訓(xùn)練、溝通、防護(hù)設(shè)備、工作環(huán)境、管理者態(tài)度；與其他研究結(jié)果相一致的是我國護(hù)理人員對工作環(huán)境及管理者態(tài)度感受較低，與其他研究結(jié)果不同的是我國護(hù)理人員對安全設(shè)備的感知程度僅處于中等水平。因此，我國醫(yī)院管理者在保障醫(yī)務(wù)人員安全管理上，不僅需要加強(qiáng)防護(hù)設(shè)備的供給、良好工作環(huán)境的創(chuàng)建，還要兼顧精神層面上給予護(hù)理人員支持與關(guān)心。

3.2 安全氛圍提升護(hù)理人員的安全行為 Gershon等［7］研究報(bào)道，護(hù)理人員感知到工作環(huán)境清潔有序者報(bào)告的安全防護(hù)行為是工作環(huán)境低感受者的3倍，護(hù)理人員對管理支持及防護(hù)障礙等的良好感知也有利于提高其標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防行為的依從性，OR值分別為2.3和1.5。Stringer等［11］對加拿大3省9所醫(yī)院440名手術(shù)室護(hù)理人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，管理支持水平和是否接受過免手技術(shù)培訓(xùn)與手術(shù)室護(hù)士術(shù)中免手技術(shù)的使用率密切相關(guān)，OR值分別為6.63和6.36，當(dāng)管理者支持免手技術(shù)培訓(xùn)時(shí)，其使用率更是明顯提高（OR＝9.12）。有研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤科護(hù)士對危險(xiǎn)藥物防護(hù)行為差，更少的工作障礙、更好的工作場所的安全氛圍、每天護(hù)理適量的病人是護(hù)士在使用危險(xiǎn)藥物時(shí)采取防護(hù)措施的獨(dú)立預(yù)測因子［12］。醫(yī)院安全氛圍與護(hù)理人員感染控制行為正相關(guān)（r＝0.46，P＜0.001），醫(yī)院安全氛圍感受得分低的護(hù)理人員較容易感受感染控制行為低［8］。針對我國護(hù)士的研究結(jié)果顯示，醫(yī)院安全氣候各維度均與肺結(jié)核防護(hù)實(shí)踐行為呈正相關(guān)［10］。由此，員工對于醫(yī)院安全問題的感受可顯著影響其所采取的安全行為，包括使用隔離防護(hù)用具、使用安全針頭裝置以及堅(jiān)持注射疫苗等。

3.3 安全氛圍可減少護(hù)理人員職業(yè)暴露 Clarke等［13］調(diào)查了美國22所醫(yī)院的2 287名護(hù)士，發(fā)現(xiàn)低水平的管理支持及高負(fù)荷的工作量可增加護(hù)士50%的針刺傷概率，使用安全輸液設(shè)備可使護(hù)士靜脈穿刺針刺傷率下降20%～30%。有作者認(rèn)為，工作任務(wù)阻礙其采取安全實(shí)踐及缺乏安全培訓(xùn)的護(hù)士工作相關(guān)性損傷發(fā)生率較高，RR值分別為1.46和1.41［14］；且低水平的安全氛圍與安全實(shí)踐行為均增加職業(yè)傷害風(fēng)險(xiǎn)RR值分別為1.51和1.27。Stone等［15］報(bào)道，ICU護(hù)士對醫(yī)院組織氛圍感受越高其血液、體液暴露發(fā)生率越低，腰背傷發(fā)生率也越低，護(hù)士職業(yè)性傷害發(fā)生率總體越低。有作者指出，安全氛圍除與針刺傷的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)外，還與護(hù)士職業(yè)暴露上報(bào)率密切相關(guān)：護(hù)士所在科室容易獲得健康和安全信息者更愿意報(bào)告他們遭遇的任何針刺傷事件，而沖突最少的科室針刺傷事件低報(bào)告率更低［16］。由此可見，具備良好安全氛圍的醫(yī)療機(jī)構(gòu)致力于發(fā)展高質(zhì)量的安全實(shí)踐和計(jì)劃，鼓勵(lì)員工遵守安全行為，積極上報(bào)安全事故，最終能有效降低職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，保障護(hù)士職業(yè)安全。

3.4 安全氛圍有利于維持護(hù)士心理健康 積極的安全氛圍不僅可減少護(hù)士生理性職業(yè)損傷，還可降低護(hù)士職業(yè)倦怠，提高留職愿望，增加自我效能感，維持護(hù)士身心健康。Vahey等［17］指出，改善工作環(huán)境有助于降低護(hù)士高水平的職業(yè)倦怠。Stone等［18］報(bào)道，組織氛圍是醫(yī)院護(hù)士職業(yè)性損傷和職業(yè)倦怠的獨(dú)立預(yù)測因子，成為影響護(hù)士身心健康的重要因素。有研究顯示，在約旦醫(yī)院護(hù)理隊(duì)伍中，安全氛圍與團(tuán)隊(duì)合作呈高度正相關(guān)（r＝0.841，P＜0.01），與留職意愿呈中度正相關(guān)（r＝0.626，P＜0.01）［19］；分層回歸分析顯示，護(hù)士個(gè)體變量、組織領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格和決策風(fēng)格、安全氛圍分別可解釋護(hù)士留職意愿的2%、14%和29%，提示安全氛圍是影響護(hù)士留職意愿的重要變量。最近的報(bào)告指出，安全氛圍還與護(hù)理員自我效能感有關(guān)：對安全氛圍具有積極正向感受者，其自我效能感更高，成為提升工作能力的主要因子之一［20］。

4 醫(yī)院安全氛圍研究展望

安全氛圍的測量本身就是安全問題的測評，它可以有效地幫助醫(yī)院識別改進(jìn)安全管理的機(jī)會。基于安全氛圍測評結(jié)果而設(shè)計(jì)的安全培訓(xùn)內(nèi)容更具針對性，這樣的培訓(xùn)內(nèi)容對于提高員工的安全意識有很大作用，同時(shí)配合進(jìn)行環(huán)境、設(shè)備、制度措施等物理方面的改進(jìn)，將能顯著改善護(hù)士職業(yè)安全狀況。盡管安全氛圍和安全行為、安全結(jié)局的相關(guān)關(guān)系已被證實(shí)，但這三者之間的相互作用機(jī)制仍不十分明確，今后的研究可深入剖析醫(yī)院安全氛圍的影響因素，探究安全氛圍對安全行為的影響機(jī)制。特別是我國安全氛圍的研究報(bào)道仍多限于建筑業(yè)、制造業(yè)、化工業(yè)等組織，針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是護(hù)理人員進(jìn)行的安全氛圍研究屈指可數(shù)。因而，加快我國安全氛圍研究的步伐，在醫(yī)院安全管理層中普及安全氛圍的概念，積極探討安全氛圍與護(hù)理人員防護(hù)行為及職業(yè)暴露的相關(guān)性及作用機(jī)制，以期為護(hù)理人員職業(yè)安全管理提供科學(xué)依據(jù)。

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