許 娟，喬玉宏，黃立坤

柏拉圖分析法就是把一大堆數(shù)據(jù)重組，排列成有意義的圖表，從而發(fā)現(xiàn)問題的原因和優(yōu)次關(guān)系［1］。未遂事件（near－miss）在不同的行業(yè)中有不同的定義，Barach等［2］將其定義為：“任何可能有不良后果但沒有發(fā)生的事情，與不良事件的全過程難以區(qū)別但是結(jié)局不同?！蔽以鹤o理部將未遂事件定義為：“護理行為與護理工作常規(guī)、技術(shù)規(guī)范不符，但未給病人造成不良影響的事件［3］?！币粋€準確的檢驗結(jié)果，包括檢驗前、中、后3個環(huán)節(jié)。檢驗中、檢驗后的質(zhì)量是由檢驗科人員進行控制，而檢驗前質(zhì)量控制以往常被人們所忽視，然而它對減少實驗誤差、保證實驗室質(zhì)量尤為重要［4］。檢驗前影響因素逐漸成為實驗結(jié)果誤差的首要原因，占46.0%～68.2%［5］。筆者于2012年2月—2012年9月針對全院850份有缺陷的檢驗標本與住院部標本運送人員發(fā)現(xiàn)的缺陷標本進行分析對照，重點是通過對缺陷發(fā)生原因進行分析，以制定切實可行的措施，通過干預(yù)前后數(shù)據(jù)對比，發(fā)現(xiàn)檢驗科收到缺陷標本的缺陷率明顯下降?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2012年2月—2012年5月980 000份標本設(shè)為對照組，將2012年6月—2012年9月1 010 000份標本設(shè)為改進組。標本項目包括所有住院病人的血液、體液檢驗標本。

1.2 方法

1.2.1 分析改進前缺陷標本情況 將干預(yù)前數(shù)據(jù)進行匯總、分析。按照柏拉圖80/20分析法，找出檢驗科缺陷原因的前80%因素。缺陷標本的判斷：初次判斷與第2次判斷時發(fā)現(xiàn)以下情況均視為缺陷標本。①凝血：血液標本中有血凝塊；②條形碼錯誤：條形碼粘貼方法錯誤，條形碼破損；③容器錯誤：標本采集容器與檢測項目不符；④血量不足：血量未達到檢測標準；⑤系統(tǒng)錯誤：電腦無病人信息，病人欠費；⑥無標本；⑦標本帶針頭；⑧標本中有空氣；⑨急查項目未開化驗單。改進前檢驗科第2次標本判斷時發(fā)現(xiàn)缺陷標本的柏拉圖分析，見圖1。

圖1 改進前標本缺陷柏拉圖分析

1.2.2 干預(yù)方法 干預(yù)前標本運送人員在收取標本時，只關(guān)注標本數(shù)量，不檢查標本質(zhì)量，故只有第2次缺陷標本數(shù)據(jù)。圖1顯示，凝血、條形碼錯誤、容器錯誤、血量不足是標本主要缺陷。針對此問題，醫(yī)院住院部成立醫(yī)療輔助組，由專業(yè)護理人員負責全院標本運送。首先組織護理部、檢驗科、醫(yī)院感染控制科、臨床護士、計算機室人員共同組成管理團隊。根據(jù)缺陷進行討論分析，制定管理措施。標本運送人員在收取標本過程中，對標本進行初次判斷，發(fā)現(xiàn)缺陷標本則記錄數(shù)量、原因，并立即告知科室改正。檢驗科再進行第2次判斷，記錄缺陷標本數(shù)量、原因，針對缺陷因素對標本運送人員進行干預(yù)。

1.2.2.1 工作態(tài)度方面 以往標本運送人員是由外勤隊負責管理，缺乏工作積極性，存在粗心大意、疏忽、輕率等表現(xiàn)。拿取標本的容器各式各樣，有一次性手套、小藥盒、一次性口杯等，甚至徒手拿取檢驗標本。收取標本時不核對、不檢查，放置混亂。缺乏相關(guān)檢驗知識，對標本運送的重要性認識不夠。管理團隊人員首先向其講解檢驗標本的重要性，端正工作態(tài)度，加強責任心，從儀表、言談舉止方面進行現(xiàn)場培訓(xùn)。同時，加強住院部與臨床科室的溝通，制定部門工作態(tài)度標準，營造學習氛圍。

1.2.2.2 工作流程方面 流程優(yōu)化是流程管理的一項基本工作，不斷實施流程優(yōu)化是提高流程質(zhì)量的保證。在組織、技術(shù)等流程制約因素發(fā)生變化時，以質(zhì)量、時間、服務(wù)為流程質(zhì)量評估標準。流程再造是對流程的重新構(gòu)思，是從根本上重新設(shè)計組織結(jié)構(gòu)和流程［6］。管理團隊根據(jù)前4個月缺陷標本的柏拉圖分析情況，找出存在的主要問題并提出改進意見。按照評估標本質(zhì)量，判斷是否為缺陷標本，如果是，立即告知臨床護士改正，并在記錄本中記錄缺陷內(nèi)容，將所有認為合格的標本運送到檢驗科，檢驗科再進行第2次判斷。

1.2.2.3 工作方法方面 ①加強培訓(xùn)：對檢驗標本的收集方法、檢驗標本的意義、不同標本的質(zhì)量要求、環(huán)境要求、容器要求、運送要求、采樣方法及保存方法等進行培訓(xùn)［7］。醫(yī)院感染控制科針對普通標本、特殊標本的運送注意事項、自我保護常識、手套的正確使用方法、標本發(fā)生灑落及丟失時緊急處理方法以及工作流程、溝通技巧進行情景模擬訓(xùn)練，做到工作程序化、檢查制度化、運送規(guī)范化。每位運送標本護士必須經(jīng)考試合格后上崗。通過學習，護士明確了正確運送標本的意義，提高了標本正確運送率。②設(shè)備改進：根據(jù)院內(nèi)感染和檢驗標準的要求，配備專用標本運送箱，選擇密閉好、防水、防漏的設(shè)備。箱體外面為聚乙烯塑料，貼有“生物危害”標識，箱內(nèi)空間劃分為不同區(qū)域，用來盛放不同性質(zhì)的標本，防止不同標本交叉感染。箱內(nèi)備有消毒劑、小毛巾、手套等，以備標本發(fā)生灑落時急用。防護技術(shù)的加強和安全設(shè)備的正確使用保證了標本運送過程中的安全［8］。③制定質(zhì)量標準：制定收取標本流程，規(guī)定接收標本質(zhì)量標準，做到“二查、六對、四記錄”?！岸椤睘槭杖吮厩安椤z驗科接收標本前查；“六對”為條形碼、檢驗項目與樣本是否相符、容器、樣本外觀及樣本量、樣本采集時間、送檢驗的科室；“四記錄”為時間、科室、樣本數(shù)量、雙方交接人。運送標本做到“五防、一及時”，即防止過度震蕩、防止樣本容器破損、防止樣本被污染、防止樣本條形碼破損、防止樣本對環(huán)境的污染。及時按照標本要求送達檢驗科室。④干預(yù)過程追蹤：由團隊人員各自負責，督促落實各項制度，并按照流程進行，護理部調(diào)查標本運送人員的工作態(tài)度，檢驗科從每日統(tǒng)計數(shù)據(jù)中了解缺陷標本的數(shù)量情況，住院部則每日收集各部門反饋意見，同時檢點每日標本未遂事件的發(fā)生情況，組織大家在晨晚間交班會上分析討論，及時做出調(diào)整。并記錄項目開展的全過程，歸納總結(jié)活動過程的體會。⑤激勵機制：將工作內(nèi)容按照態(tài)度、知識、技能以及發(fā)現(xiàn)標本未遂事件給予獎勵。每發(fā)現(xiàn)1次標本未遂事件加1分。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

1.2.4 評價指標 比較改進前后標本缺陷未遂事件情況。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后檢驗標本質(zhì)量缺陷因素分析（見圖2）

圖2 改進后標本缺陷柏拉圖分析

2.2 改進前后未遂缺陷標本情況比較（見表1）

表1 改進前后未遂缺陷標本情況 份

2.3 改進前后檢驗標本發(fā)生缺陷原因（見表2）

表2 改進前后檢驗標本發(fā)生缺陷原因 份

3 討論

3.1 管理是減少缺陷標本的核心 英國心理學家Reason［9］認為，幾乎所有醫(yī)療不良事件的發(fā)生與組織影響、不安全的監(jiān)督、不安全行為的前兆、不安全的行為4個層面的防御缺陷有關(guān)。護理風險預(yù)防與環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控管理密不可分［10］。與管理者制定的制度不嚴謹、不客觀或者制度流于形式就會導(dǎo)致工作態(tài)度消極。其次是工作流程不合理、過程控制不到位、工作行為無人監(jiān)管就容易發(fā)生缺陷。但是管理者也要意識到護理人員都有出錯的可能［11］，因此要注意安全管理的前饋管理［12］。

3.2 標本缺陷原因分析 凝血、條形碼錯誤、容器錯誤與血量不足是缺陷標本的主要原因，分別占缺陷標本的23.5%、20.4%、17.1%和12.4%。經(jīng)過對標本運送人員工作態(tài)度、流程、方法的培訓(xùn)后，凝血和血量不足分別占缺陷標本的51.9%、23.7%。這與文獻報道最主要的不合格原因為標本凝血（38.2%）、溶血（22.5%）及標本量少（9.1%）［13］有相似之處。

3.3 未遂事件分析 風險預(yù)防是在風險識別和風險評價的基礎(chǔ)上對風險事件出現(xiàn)前采取的防范措施［14］。而未遂事件是標本運送人員發(fā)現(xiàn)了缺陷標本，及時彌補，未給病人造成不良影響的事件。干預(yù)后標本運送人員發(fā)現(xiàn)未遂事件的能力增強，如臨床護理人員加強了責任心，抽血方法上有所改進等，標本運送人員記錄未遂事件占80.74%，提高了標本質(zhì)量，凝血、血量不足、條形碼錯誤、容器錯誤未遂事件均明顯減少。

3.4 流程管理是規(guī)范工作的重要手段 根據(jù)護理程序原理，按照評估、判斷、溝通、實施、反思，制定詳細的工作流程，并制定各種應(yīng)急事件的處理流程，如標本灑落、標本丟失等處理辦法。

3.5 績效考核 住院部將工作態(tài)度、程序、規(guī)范以及加分項目逐條列出，上報1次標本未遂事件加1分，績效考核的分值與獎金直接掛鉤。此方式極大地激發(fā)了標本運送人員的工作責任心和工作熱情，同時給臨床護理人員提出許多合理化建議，極大地減少了工作中拖、等、推的現(xiàn)象。

3.6 科學分析可促進科學管理 柏拉圖分析的優(yōu)點是能從錯綜復(fù)雜的問題中一針見血地點出問題的關(guān)鍵所在［15］。選擇一種科學的管理方法，可以為指導(dǎo)實踐工作起到事半功倍的效果。通過實踐發(fā)現(xiàn)，每個環(huán)節(jié)的嚴格管理是合格的檢驗標本的重要保證，包括標本運送環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制同樣至關(guān)重要。本研究發(fā)現(xiàn)，標本運送人員對標本質(zhì)量可以起到監(jiān)督作用。同時也發(fā)現(xiàn)凝血、血量不足缺陷是由于標本采集環(huán)節(jié)產(chǎn)生的，故確保標本的準確性需要多部門、多學科的共同努力，才能夠真正提高檢驗前標本質(zhì)量，為臨床診斷提供準確、有價值的依據(jù)。

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