張 悅，陳 艷，王 琦

非計劃性拔管（unplanned extubation，UE）是指病人在無拔 管指證的情況下，在護理、治療或搬運過程中故意將插管拔除或意外拔除［1］。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計，UE的發(fā)生率為0.3%～14.0%［2，3］。雖然UE不直接增加病人死亡率［4］，但可能增加病人的痛苦及負(fù)擔(dān)、延長住院時間及耽誤治療等［5，6］。因此，探討和分析非計劃性拔管的危險因素顯得尤為重要。本研究選取鹽城市第一人民醫(yī)院2011年1月—2012年6月入住ICU的104例病人臨床資料，對非計劃性拔管情況進行回顧性分析，總結(jié)探討導(dǎo)致UE發(fā)生的危險因素，旨在為臨床治療和護理提供依據(jù)與借鑒，從而有效降低非計劃性拔管的發(fā)生率，保證病人安全，改善病人預(yù)后，提升護理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月—2012年6月入住鹽城市第一人民醫(yī)院ICU病人104例，男63例，女41例，年齡8歲～88歲（47.08歲±18.39歲）。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 收集104例病人年齡、性別、意識、住院天數(shù)、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、導(dǎo)管數(shù)目、肌力分級、約束及鎮(zhèn)靜劑使用情況、基礎(chǔ)疾病等臨床資料，通過單因素及多因素分析評估發(fā)生UE的危險因素。Ramsay鎮(zhèn)靜評分采用國際通用的評分標(biāo)準(zhǔn)［7］。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)處理 所有資料均采用SPSS 17.0統(tǒng)計包進行統(tǒng)計分析，計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，將單因素檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進行多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 非計劃性拔管的發(fā)生情況 本組104例病人中發(fā)生非計劃性拔管13例，發(fā)生率為12.5%。

2.2 非計劃性拔管的單因素分析 單因素分析顯示，非計劃性拔管可能的危險因素有性別、意識、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、導(dǎo)管數(shù)目、病人合作程度、約束及鎮(zhèn)靜劑使用情況、基礎(chǔ)疾病、疾病類型，見表1。

表1 非計劃性拔管的危險因素分析

2.3 非計劃性拔管的多因素分析 使用Logistic多因素回歸分析構(gòu)建統(tǒng)計學(xué)模型，以UE為應(yīng)變量，以病人性別、意識、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、導(dǎo)管數(shù)目、合作程度、約束及鎮(zhèn)靜劑使用情況、基礎(chǔ)疾病、類型為自變量，變量賦值，見表2。多因素分析結(jié)果顯示Ramsay鎮(zhèn)靜評分及導(dǎo)管數(shù)目是ICU非計劃性拔管的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表2 非計劃性拔管發(fā)生的7個可能危險因素與賦值

表3 非計劃性拔管的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 UE發(fā)生的相關(guān)因素 本研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，9個變量為UE的危險因素，進行Logistic回歸分析結(jié)果篩選出2個UE的獨立危險因素，即Ramsay鎮(zhèn)靜評分和導(dǎo)管數(shù)目。這與Marcin等［8］的研究結(jié)果相似。有學(xué)者指出，未合理使用鎮(zhèn)靜劑是發(fā)生UE的關(guān)鍵因素［9］。ICU病人由于住院病情反復(fù)、需要長期依賴多種管道生存、鎮(zhèn)靜不足易引起病人煩躁，難以耐受導(dǎo)管的刺激，致使病人心理上對治療感到絕望，經(jīng)濟上顧慮不能承受昂貴的醫(yī)療費用，精神上缺乏家屬的陪伴支持而導(dǎo)致情緒偏激，致使UE的發(fā)生率上升。由此可見，做好有效鎮(zhèn)靜、心理干預(yù)、加強巡視等綜合干預(yù)措施顯得尤為重要。

3.2 預(yù)防UE護理對策

3.2.1 有效鎮(zhèn)靜 國外的一項系統(tǒng)評價和最佳證據(jù)推薦使用以病人為目標(biāo)的鎮(zhèn)靜協(xié)議［10］。所有使用鎮(zhèn)靜劑病人將鎮(zhèn)靜評分控制在3級～4級，既保證病人有良好的同步呼吸與機械通氣相適應(yīng)，又避免過度鎮(zhèn)靜［11］。對于躁動有強烈拔管傾向的病人，護理人員應(yīng)遵醫(yī)囑使用有效的鎮(zhèn)靜劑，在使用過程中，每隔4h進行鎮(zhèn)靜評分1次并記錄鎮(zhèn)靜水平，在評分基礎(chǔ)上調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的劑量，以達(dá)到最理想的鎮(zhèn)靜效果。

3.2.2 注重宣教及心理干預(yù) 傳統(tǒng)上，ICU護士總是將所有精力放在對病人生命的搶救和病情監(jiān)測上，忽視了病人的心理變化。張妙音等［12］通過隨機對照試驗研究表明，在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予心理護理，并使用愛心呼喚器、寫字板、音樂療法和圖文示意卡等綜合干預(yù)措施，可以顯著降低重癥監(jiān)護病人的意外拔管率。因此，護理人員要注重病人的心理護理，做好巡視工作，鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心情感與需求，加強非語言交流，如微笑、眼神、撫觸等。對于意識清醒的病人，應(yīng)加強管道知識宣教，向病人解釋插管的目的、作用及重要性，以取得病人的配合。

3.2.3 規(guī)范操作 由于ICU病人管道較多，護理人員在進行口腔護理、吸痰或翻身更換體位等操作時動作不當(dāng)或用力過猛會導(dǎo)致導(dǎo)管被牽拉過度而脫出。因此，護理人員在操作中應(yīng)規(guī)范操作，不可過度牽拉管道。此外，轉(zhuǎn)運或運送病人檢查時，應(yīng)有專人管理導(dǎo)管，最好雙人合作。

綜上所述，通過回顧性分析，筆者發(fā)現(xiàn)非計劃性拔管與導(dǎo)管數(shù)目、Ramsay鎮(zhèn)靜評分密切相關(guān)。因此，在臨床護理過程中護理人員應(yīng)嚴(yán)格掌握Ramsay鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，做到合理鎮(zhèn)靜、注重宣教及心理干預(yù)、規(guī)范操作等預(yù)防措施，以達(dá)到有效降低非計劃性拔管的發(fā)生率。本研究由于抽樣的局限性，僅局限于重癥監(jiān)護病房，建議可進行大樣本多科室的臨床驗證。此外，對于非計劃性拔管，護理人員往往不能真實報道，建議護理部實行免責(zé)、匿名的報告制度［13］，以便護理人員更自覺地反映非計劃性拔管的發(fā)生率。同時鼓勵今后研究者設(shè)計關(guān)于非計劃性拔管風(fēng)險因素的干預(yù)性研究，進一步明確非計劃性拔管和各種風(fēng)險因素的相關(guān)性，保障病人的安全，提升護理質(zhì)量，使更多的病人和醫(yī)護人員獲益。

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