于 紅，張 迪

負(fù)壓封閉（vacuum－assisted closure，VAC）又稱負(fù)壓輔助閉合技術(shù)，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于外科治療，尤其是難愈性傷口的治療［1］。糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其中10%～25%病人發(fā)生糖尿病足潰瘍并形成難愈創(chuàng)面［2］，引發(fā)截肢甚至危及生命，嚴(yán)重威脅病人的身心健康和生存質(zhì)量。積極有效的糖尿病足潰瘍治療可以明顯地降低截肢率，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，提高病人生存質(zhì)量。本研究旨在探討VAC治療對(duì)糖尿病足潰瘍病人生活質(zhì)量的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2009年11月—2011年10月在我科住院治療的糖尿病足潰瘍病人114例，經(jīng)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，共入選75例病人。糖尿病病程5年～27年，糖尿病足潰瘍病程8d至23個(gè)月。將75例病人隨機(jī)分為兩組，治療組43例，其中男28例，女15例，年齡41歲～80歲，平均58.9歲，潰瘍面積（9.32±4.10）cm2；對(duì)照組32例，男20例，女12例，年齡44歲～78歲，平均56.6歲，潰瘍面積（8.71±3.68）cm2。兩組在性別、年齡、病程、疾病類型和潰瘍程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往無(wú)足潰瘍病史，在住院期間符合《糖尿病足國(guó)際臨床指南》和中華醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于糖尿病足的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③按照Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，病變程度屬于Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)，創(chuàng)口已超過(guò)或預(yù)計(jì)將超過(guò)1個(gè)月不能痊愈；④患足血供良好，足背經(jīng)皮血氧分壓≥3.99 kPa；⑤本市常住居民，小學(xué)以上文化程度，自愿參與本項(xiàng)研究。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性糖尿病并發(fā)癥；②癌性潰瘍或因創(chuàng)傷、靜脈功能不全及脈管性疾病導(dǎo)致的足部潰瘍；③已確診有腦器質(zhì)性疾病史或精神病病人；④嚴(yán)重心肺疾病病人；⑤正在接受腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及化療治療者；⑥正在接受或過(guò)去30d內(nèi)接受過(guò)生長(zhǎng)因子、高壓氧、熱療及真空輔助閉合技術(shù)療法治療；⑦妊娠期及哺乳期婦女；⑧不能自理或無(wú)法接受問(wèn)卷調(diào)查的病人。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 常規(guī)治療 所有入組病人給予糖尿病常規(guī)治療，包括糖尿病健康教育、個(gè)體化膳食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)?？诜堤撬幓蜃⑸湟葝u素，空腹血糖穩(wěn)定在6.1mmol/L～9.5mmol/L，同時(shí)給予降壓調(diào)脂、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及對(duì)癥支持等綜合治療。

1.2.1.2 足潰瘍治療 對(duì)糖尿病足潰瘍的分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，選用敏感抗生素控制感染。兩組病人均在無(wú)菌手術(shù)下行感染創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)，徹底清除創(chuàng)面及壞死組織、引流膿液。對(duì)照組每日采用標(biāo)準(zhǔn)濕性療法［3］處理傷口，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用負(fù)壓封閉技術(shù)，依照國(guó)際VAC臨床治療指南［4］采用間斷吸引模式（吸引5min停2min），每日4h，21d為1個(gè)療程。

1.2.2 效果評(píng)估

1.2.2.1 療效評(píng)估 換藥時(shí)注意觀察潰瘍創(chuàng)面有無(wú)滲出物、周圍皮膚改變，測(cè)量創(chuàng)面直徑和深度，觀察創(chuàng)面愈合時(shí)間并記錄。治愈：潰瘍創(chuàng)面完全愈合，表皮完整；無(wú)效：治療1個(gè)月后創(chuàng)面無(wú)明顯改變甚至變大、變深。

1.2.2.2 生活質(zhì)量評(píng)估 選用中文版簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF－36）評(píng)估病人生活質(zhì)量。SF－36量表分為生理健康和精神健康兩大類，該量表包括8個(gè)維度：生理功能（PF）、生理職能（RP），總體健康（GH）、軀體疼痛（BP）、社會(huì)功能（SF）、活力（VT）、情感職能（RE）和精神健康（MH），按照量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，各維度轉(zhuǎn)換得分＝［（原始分－最低可能評(píng)分）/可能分?jǐn)?shù)范圍］×100%，得分越高代表生活質(zhì)量越好。入組病人在治療開(kāi)始前進(jìn)行首次SF－36基線評(píng)估，在治療結(jié)束后第6周復(fù)診時(shí)完成第2次評(píng)估。調(diào)查量表由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士發(fā)放和回收，病人本人填寫(xiě)，閱讀有困難或不理解問(wèn)卷內(nèi)容者，咨詢護(hù)士理解后再填寫(xiě)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。傷口愈合率比較采用χ2檢驗(yàn)，創(chuàng)口平均愈合時(shí)間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組潰瘍療效及愈合時(shí)間比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組潰瘍療效及愈合時(shí)間比較

2.2 治療前后兩組病人生命質(zhì)量比較（見(jiàn)表2）

表2 治療前后兩組SF－36評(píng)分比較（±s） 分

表2 治療前后兩組SF－36評(píng)分比較（±s） 分

PF RP BP VT SF RE MH GH組別 時(shí)間7.43±13.80治療后 73.85±17.24 50.72±23.69 79.36±30.241） 69.48±14.75 67.93±21.92 52.34±28.611） 71.37±11.651） 41.30±14.26治療組 治療前 72.68±17.56 43.67±27.81 75.65±27.56 63.01±13.54 65.80±17.29 46.50±36.27 64.27±14.43 36.34±12.53治療后 77.64±18.32 64.21±28.801）2）83.62±25.791）2） 73.69±15.521） 68.46±19.711） 68.74±32.031）2）80.06±16.831）2）對(duì)照組 治療前 71.56±18.90 43.13±22.17 73.52±26.34 63.95±12.53 68.47±18.61 45.65±29.05 65.72±13.45 3 45.57±13.681）2）1）與本組治療前比較，P＜0.05；2）與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05。

3 討論

3.1 糖尿病足潰瘍現(xiàn)狀 目前我國(guó)成年人中DM和糖尿病前期的患病人數(shù)已經(jīng)達(dá)到9 240萬(wàn)人和1.482億人［5］。我國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院的調(diào)查顯示，糖尿病足病人人均住院費(fèi)用14 906元，平均住院26d，呈逐年上升趨勢(shì)［6］。糖尿病足潰瘍受神經(jīng)病變、缺血、感染、畸形等多種復(fù)雜因素影響，如果皮膚破潰形成，易發(fā)生壞疽，是引起糖尿病病人截肢和致殘的主要原因。每年超過(guò)100萬(wàn)的糖尿病病人需要截肢，大約每30s就有一個(gè)截肢事件，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量［7］。尋求積極有效的糖尿病足潰瘍治療方法可以降低截肢率，減輕病人家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

3.2 負(fù)壓封閉治療糖尿病足潰瘍療效 負(fù)壓傷口治療的適應(yīng)證包括糖尿病足、壓力性潰瘍、慢性傷口、急性和創(chuàng)傷性傷口、皮層燒傷及皮瓣和皮膚移植瓣等［1］。其原理是通過(guò)負(fù)壓吸引裝置使傷口周圍形成密閉環(huán)境并產(chǎn)生負(fù)壓，從而消除局部水腫、抑制或減少創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)、增加組織血流、加速細(xì)胞增生和肉芽組織生長(zhǎng)，以達(dá)到促進(jìn)傷口修復(fù)及愈合的目的［8］。早期研究已證實(shí)，負(fù)壓輔助閉合技術(shù)治療慢性傷口具有肯定的療效，與生理鹽水濕紗布比較能更快地促進(jìn)傷口愈合［9］。本研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)濕性療法相比，負(fù)壓封閉治療處理潰瘍傷口愈合率更高且愈合時(shí)間更短，這一結(jié)果與國(guó)外的同類研究結(jié)果及Meta分析結(jié)論一致［3，10］。

3.3 負(fù)壓封閉治療糖尿病足潰瘍可提高病人生存質(zhì)量 糖尿病足治療是漫長(zhǎng)而艱巨的過(guò)程，治療需要長(zhǎng)期的飲食控制和藥物應(yīng)用，不同程度地改變了原有的生活習(xí)慣，使糖尿病病人生活質(zhì)量受到不同程度的影響。在現(xiàn)代綜合醫(yī)學(xué)模式中，糖尿病治療的目的不僅追求醫(yī)治疾病本身，更要關(guān)注病人生存質(zhì)量。作為新一代健康指標(biāo)，生存質(zhì)量可以反映個(gè)人社會(huì)生活和日常生活的主觀感受，也可以評(píng)估病人生理、心理、社會(huì)適應(yīng)等方面健康狀態(tài)。對(duì)病人進(jìn)行生存質(zhì)量評(píng)估有利于了解疾病對(duì)病人生活各方面的影響，反映其健康狀態(tài)和需求。國(guó)際糖尿病足工作組［11］（IWGDF）在2012年發(fā)布的對(duì)糖尿病足預(yù)防及管理的全球共識(shí)中指出，局部負(fù)壓治療可以加速糖尿病足創(chuàng)面的愈合，但在療效判定指標(biāo)上應(yīng)考慮病人滿意度、成本效益比等。本研究正是立足于VAC治療技術(shù)對(duì)病人生理和精神方面的影響進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估方法采用國(guó)際上公認(rèn)的性能較好的SF－36量表，從而保證了結(jié)果的科學(xué)可靠性。

在治療前基線調(diào)查中病人RP、RE、GH評(píng)分最低，說(shuō)明病人均在生理和心理上承受著巨大壓力，健康狀態(tài)差，嚴(yán)重影響了生存質(zhì)量。在治療結(jié)束后，對(duì)照組雖然BP、RE、MH維度得分改善（P＜0.05），但PF、RP、VT、SF和 GH 沒(méi)有明顯變化，這可能是由于對(duì)照組治療病程長(zhǎng)、費(fèi)用高、病人換藥痛苦、恢復(fù)緩慢等因素造成。而VAC技術(shù)更好地解決了傳統(tǒng)方法的不足。治療前兩組病人基線評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療后治療組RP、BP、RE、MH、GH 5個(gè)維度評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明VAC治療較常規(guī)治療能夠更有效地修復(fù)創(chuàng)面、緩解病痛、提高病人生存質(zhì)量，使病人精神和生理上較之前有了很大改善。

3.4 啟示 在治療后兩組生存質(zhì)量評(píng)分改善，這與糖尿病教育密不可分。研究中發(fā)現(xiàn)，病人普遍對(duì)糖尿病足認(rèn)知度低，健康教育可以提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，并有助于提高病人治療依從性。足潰瘍后不僅會(huì)造成病人強(qiáng)烈消極的心理反應(yīng)，同時(shí)對(duì)家庭尤其是配偶也是一種負(fù)性應(yīng)激，由于社會(huì)支持度低，病人經(jīng)常產(chǎn)生不良心理體驗(yàn)，糖尿病足潰瘍病人的抑郁發(fā)生率為49.1%［12］，因此要注意從心理護(hù)理角度干預(yù)，分析病人心理狀態(tài)，根據(jù)病人不同心理狀態(tài)和病情發(fā)展制定心理護(hù)理方案，緩解病人不良情緒，提高病人對(duì)護(hù)理的依從性，并積極倡導(dǎo)家庭關(guān)懷和社會(huì)支持。

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