蘆春錦，周愛(ài)妹

絨毛膜癌是滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中惡性程度最高的一種。多數(shù)發(fā)生于生育期，也有少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后。絨毛膜癌50%發(fā)生于葡萄胎之后，50%發(fā)生于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠之后。該病早期就可以通過(guò)血行轉(zhuǎn)移至全身各處，破壞組織和器官，嚴(yán)重威脅婦女的生命。預(yù)后最為兇險(xiǎn)的是腦轉(zhuǎn)移，一般同時(shí)伴有肺轉(zhuǎn)移和（或）陰道轉(zhuǎn)移，過(guò)去文獻(xiàn)報(bào)道腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率為8.0%～28.0%，自應(yīng)用有效化療后其發(fā)生率下降為6.3%～8.5%，但腦轉(zhuǎn)移的病人常因診斷延誤、顱內(nèi)出血等原因?qū)е嘛B內(nèi)化療藥物有效濃度不足、腫瘤耐藥等而使死亡率高達(dá)30%［1］。因?yàn)榛煰煶涕L(zhǎng)、藥物副反應(yīng)以及預(yù)后的不確定性，護(hù)理人員要對(duì)病人的病情和心理生理及時(shí)正確地評(píng)估，并制定相應(yīng)護(hù)理措施，聯(lián)合家屬共同促進(jìn)病人早期康復(fù)。2010年12月我院婦科收治1例絨毛膜癌腦轉(zhuǎn)移病人，經(jīng)多藥聯(lián)合全身和局部兼顧化療后好轉(zhuǎn)，現(xiàn)將臨床護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 病例介紹

病人，女，23歲，因“剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道流血74d，頭暈乏力15 d”入院。該病人74d前在外院行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后陰道惡露未凈，27d前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超示“宮腔積血伴胎膜殘留”，予促宮縮治療，半月前行清宮術(shù)，術(shù)后陰道出血增多，伴頭暈、口齒不清，行頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，B超示“宮腔內(nèi)絮狀回聲”，遂于我院就診，于2010年12月27日入住本科。入院查體：體溫38.7℃，脈搏106/min，呼吸30/min，血壓68/36 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），意識(shí)清楚，稍感乏力，無(wú)明顯頭暈、頭痛，無(wú)口齒不清，無(wú)咳嗽，無(wú)咯血等，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)進(jìn)行性消瘦，陰道少量流血。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道光暢，少量血性分泌物，未見(jiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，宮頸重度糜爛，子宮孕2個(gè)月大小。既往健康，無(wú)糖尿病、高血壓病史，否認(rèn)腫瘤家族史。血常規(guī)：白細(xì)胞5.31×109/L，紅細(xì)胞2.69×1012/L，血紅蛋白82 g/L，血小板226×109/L。凝血常規(guī)：凝血酶原時(shí)間13.1s，活化部分凝血活酶36.9s，凝血酶原活動(dòng)度104%，纖維蛋白原3.23g/L。肝腎功能：白蛋白41.3g/L，肌酐49μmol/L，尿素氮3.5mmol/L。血絨毛膜促性腺激素（HCG）＞225 000IU/L。B超提示宮內(nèi)異常絮狀回聲（53mm×33mm×42mm），胎膜殘留及血凝塊。1d后CT示：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移；左側(cè)基底節(jié)區(qū)結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移；MR示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及側(cè)腦室體旁異常信號(hào)。初步診斷絨毛膜癌Ⅳ期肺腦轉(zhuǎn)移（預(yù)后評(píng)分13分）。住院期間病人夜間摔倒2次，摔倒時(shí)意識(shí)清楚，肢體活動(dòng)自如。明確診斷后予EMA－CO方案（足葉乙甙、甲氨蝶呤、甲酰四氫葉酸、放線菌素D、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿）全身化療8個(gè)療程，同時(shí)鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤15mg＋地塞米松5mg 1次。第1療程后血HCG降至7 554.0IU/L，化療期間出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞下降，對(duì)癥給予吉粒芬針升白細(xì)胞，輸注紅細(xì)胞治療。第2療程時(shí)給予局部化療后，血 HCG降至18.5IU/L，8個(gè)療程結(jié)束，血 HCG＜1.20IU/L，月經(jīng)恢復(fù)正常，復(fù)查胸片及頭顱CT示：右肺野和左腦室旁轉(zhuǎn)移灶較前縮小，部分緩解后帶瘤出院，門(mén)診隨訪至今，血HCG結(jié)果正常。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病知識(shí)的了解和心理反應(yīng)，以護(hù)理人員正確的疾病及其治療知識(shí)和信息贏得病人的信任。運(yùn)用溝通技巧讓病人表達(dá)悲哀，給予同情。鞘內(nèi)注射等有創(chuàng)治療導(dǎo)致病人過(guò)分恐懼，操作前護(hù)士要做好細(xì)致的講解。由于產(chǎn)后住院導(dǎo)致母嬰分離，化療導(dǎo)致不能正常母乳喂養(yǎng)，病人常會(huì)莫名煩躁、自卑，而不良的情緒則是對(duì)病人一個(gè)惡性的刺激，護(hù)士應(yīng)為病人提供舒適的病房環(huán)境和能輕松交流的溝通環(huán)境，協(xié)助病人回奶，指導(dǎo)家屬更多陪伴并安慰病人，消除其孤獨(dú)感，配合醫(yī)護(hù)人員強(qiáng)化心理治療，幫助病人度過(guò)脫發(fā)等引起的心理危險(xiǎn)期。

2.2 病情觀察 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、生命體征，觀察有無(wú)陰道出血、腹痛、咳嗽、咯血，以及腦轉(zhuǎn)移早期（瘤栓期）癥狀：頭痛、惡心、嘔吐，頭暈伴一過(guò)性視物不清或一側(cè)肢體麻木，少數(shù)有復(fù)視、一側(cè)視野縮小，認(rèn)真傾聽(tīng)病人主訴，如發(fā)現(xiàn)劇烈頭痛等顱內(nèi)壓急劇升高表現(xiàn)時(shí)立即通知醫(yī)生并配合緊急處理，做好手術(shù)準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑定期復(fù)查HCG、胸片、CT等。

2.3 用藥護(hù)理 絨毛膜癌化療方案復(fù)雜、療程長(zhǎng)、藥物劑量大、副反應(yīng)強(qiáng)。要根據(jù)醫(yī)囑嚴(yán)格“三查七對(duì)”，正確稀釋藥物，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)排出先后順序，認(rèn)真記錄用藥時(shí)間，保證用藥時(shí)間、劑量正確。甲氨碟呤用藥后給予四氫葉酸鈣解毒，放線菌素D、順鉑需要避光使用。化療期間注意保護(hù)靜脈，從遠(yuǎn)心端到近心端穿刺，盡量使用靜脈留置針，預(yù)防藥物外滲。配合醫(yī)生進(jìn)行鞘內(nèi)注射化療藥物，該病人注射后出現(xiàn)頭痛，給予大量靜脈補(bǔ)液、去枕平臥4h～6h［2］后癥狀緩解。

2.4 藥物副反應(yīng)的護(hù)理 病人經(jīng)數(shù)次化療后出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心嘔吐、食欲缺乏、骨髓抑制、脫發(fā)、腸道紊亂（便秘、腹瀉）反應(yīng)。針對(duì)各種副反應(yīng)給予相應(yīng)護(hù)理措施：如提供溫涼可口的軟食，合理安排用餐時(shí)間，多吃水果，分散注意力，創(chuàng)造良好進(jìn)餐環(huán)境，提前給予鹽酸思丹西酮注射液鎮(zhèn)吐，保持口腔清潔，有潰瘍時(shí)使用錫類(lèi)散局部涂抹，遵醫(yī)囑給予乳酸菌素片和地衣芽孢桿菌活菌膠囊等藥物調(diào)節(jié)腸道功能。定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)和肝腎功能變化。在化療前和化療期間保持水化，并口服碳酸氫鈉堿化尿液，指導(dǎo)多飲水，記錄24h尿量，每天保持尿液1 500mL以上，預(yù)防出血性膀胱炎［3］?；熎陂g病人多次出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞下降明顯，及時(shí)給予輸血、升白細(xì)胞治療，并予保護(hù)性隔離，預(yù)防感染。指導(dǎo)使用假發(fā)、帽子應(yīng)對(duì)脫發(fā)等身體外表改變。

2.5 安全護(hù)理 腦轉(zhuǎn)移的發(fā)展過(guò)程可分為3個(gè)階段，即瘤栓期、腦瘤期與腦疝期［4］。瘤栓期即早期就會(huì)頭暈頭痛、一過(guò)性視物不清和肢體麻木；晚期有肺出血、呼吸衰竭、抽搐偏癱，甚至腦疝致昏迷死亡。因此要加強(qiáng)病房巡視或?qū)Ｈ伺阕o(hù)，密切觀察病人血壓、頭痛及意識(shí)變化，備好開(kāi)口器、舌鉗、牙墊等搶救器械和甘露醇等藥物，以防病人發(fā)生意外。

2.6 健康宣教 鼓勵(lì)病人進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，注意休息，節(jié)制性生活并落實(shí)避孕措施，避免使用藥物和節(jié)育器，如陰道轉(zhuǎn)移時(shí)禁止性生活。定期復(fù)查血HCG、胸片、B超、CT及婦科檢查等。

3 小結(jié)

絨毛膜癌以化療為主、手術(shù)為輔。腦轉(zhuǎn)移病人采取早期、聯(lián)合全身化療兼顧局部的化療方法，鞘內(nèi)給藥可明顯增加腦內(nèi)藥物濃度，提高治療效果。由于計(jì)劃生育和生育觀念的變遷，育齡婦女中各種流產(chǎn)和葡萄胎發(fā)生率已大為降低，典型的葡萄胎明顯減少，常以不典型癥狀出現(xiàn)［5］。年輕護(hù)士對(duì)惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病逐漸生疏，但由于中國(guó)人口眾多，育齡婦女多，所以在早期異常妊娠中對(duì)葡萄胎及其惡變的防治仍應(yīng)引起重視。護(hù)士要主動(dòng)加強(qiáng)絨毛膜癌知識(shí)的學(xué)習(xí)，注重藥物護(hù)理和轉(zhuǎn)移灶護(hù)理，加強(qiáng)出院指導(dǎo)，以提高病人的治愈率和生活質(zhì)量。

［1］廖可立，王漢東，謝櫸，等.絨癌腦轉(zhuǎn)移的神經(jīng)外科治療［J］.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2008，13（5）：266－268.

［2］陳潔，逯秀玲.對(duì)急性白血病患者行鞘內(nèi)注射的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（3）：1238－1239.

［3］李玉紅，陳少波，郭曉萍.EMA－CO方案治療1例絨癌肺轉(zhuǎn)移的護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2010，7（2）：94－95.

［4］吳明輝.惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤腦轉(zhuǎn)移29例臨床治療與預(yù)后分析［J］.浙江實(shí)用醫(yī)學(xué)，2009，14（4）：322－323.

［5］石一復(fù)，邵華江.仍應(yīng)重視葡萄胎的有關(guān)研究［J］.國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2008，27（6）：340－343.